G & H Quais são as causas comuns de disfagia?
CJ Disfagia , ou dificuldade para engolir, pode ser tipicamente categorizada em disfagia orofaríngea ou esofágica e tem origens benignas e malignas. A disfagia orofaríngea pode ser causada por distúrbios neurológicos, como doença de Parkinson ou esclerose múltipla, ou por danos neurológicos súbitos, como um acidente vascular cerebral. Problemas na própria orofaringe, incluindo úlceras, trauma ou problemas de salivação, também podem causar disfagia orofaríngea.
As causas esofágicas da disfagia podem ser categorizadas em motilidade (ou seja, acalasia), fontes intrínsecas ou extrínsecas . As causas intrínsecas incluem câncer de esôfago; esofagite eosinofílica, linfocítica ou induzida por refluxo; tumores esofágicos, estenoses, anéis ou teias secundárias à radioterapia ou doença do refluxo gastroesofágico; lipoma; e mudanças pós-cirúrgicas. Causas extrínsecas de disfagia esofágica incluem compressão esofágica (por exemplo, compressão vascular levando a uma aorta aumentada ou átrio esquerdo), osteófitos cervicais, linfadenopatia ou massas no esôfago, esclerodermia, síndrome de Sjögren e espasmos difusos.
G & H O que é um anel de Schatzki e quão comum ele é?
CJ Um anel de Schatzki é um estreitamento da parte inferior do esôfago, causado por um anel da mucosa tecido, que pode levar à disfagia. Existem 2 tipos de anéis no esôfago, anéis A e anéis B. Os anéis A tendem a ser vistos em crianças e são principalmente de natureza muscular, enquanto os anéis B são mais comuns em adultos e são mucosos; Os anéis de Schatzki se enquadram na última categoria.
Não está claro o quão comum esses anéis são porque os pacientes frequentemente recebem um diagnóstico de um anel de Schatzki sem uma identificação clara (eles podem ter outra causa para sua disfagia que não foram reconhecidos), ou estão dilatados para supostos anéis de Schatzki como uma possível causa de disfagia sem realmente serem diagnosticados. Isso expõe os pacientes aos riscos associados à dilatação, como a perfuração. É importante saber que os anéis de Schatzki só existem quando há uma hérnia de hiato e, freqüentemente, os anéis estão localizados dentro do saco hiatal. Os anéis de Schatzki são encontrados em aproximadamente 6% a 15% dos estudos de bário. Com base nessas estatísticas, os anéis de Schatzki não são muito comuns, mas ocorrem com frequência suficiente para que os pacientes sejam submetidos a esofagogastroduodenoscopias para disfagia.
G & H Como os anéis de Schatzki estão presentes quando eles são encontrados?
CJ Clinicamente, os pacientes geralmente apresentam um início gradual de disfagia intermitente para alimentos sólidos. Endoscopicamente, os pacientes apresentam uma estrutura semelhante a um anel na mucosa na área esofágica inferior, acima da junção escamocolunar. Os anéis de Schatzki são geralmente encontrados dentro do saco de uma hérnia hiatal e podem ser difíceis de identificar, a menos que sejam extremamente estreitos (em comparação com outros anéis). Os pacientes geralmente começam a ter sintomas quando o anel tem uma permeabilidade de diâmetro inferior a 12,5 mm.
G & H Os pacientes com disfagia devem ser submetidos a um estudo de bário primeiro ou eles são mais bem atendidos por encaminhamento direto para a endoscopia?
Os clínicos da CJ tendem a favorecer o envio de pacientes com disfagia diretamente para a endoscopia. Os estudos com bário costumavam ser um procedimento comum para o diagnóstico de anéis de Schatzki, mas não fornecem nenhum meio de tratamento. Com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, e a sensibilidade e especificidade desses estudos em comparação com as radiografias típicas, a endoscopia é o método preferido.
G & H Qual o papel da manobra de Valsalva no realce dos anéis de Schatzki?
CJ A manobra de Valsalva é usada no campo da radiologia para ajudar a identificar os anéis de Schatzki distendendo a hérnia hiatal; os pacientes deitam-se de bruços e engolem um marshmallow para tirar o anel. O uso da manobra de Valsalva é dependente do centro e provavelmente será realizado por radiologistas em centros de cuidados terciários. No entanto, quando um estudo com bário é solicitado, certos centros podem exigir uma indicação específica (ou seja, o médico está tentando descartar um anel de Schatzki) para permitir que a manobra seja realizada. No geral, a manobra de Valsalva ajudou a aumentar a taxa de detecção do anel de Schatzki de 7% para 100% no campo da radiologia. Infelizmente, o campo endoscópico não avançou na melhoria da taxa de detecção dos anéis de Schatzki, e é por isso que meus colegas e eu conduzimos um estudo usando a técnica Bolster.
G & H O que é a técnica Bolster?
CJ A técnica Bolster é um procedimento em que um endoscopista aplica pressão abdominal profunda e constante na região epigástrica do abdômen do paciente, imediatamente abaixo das costelas, com seu ou seu punho. Durante esse tempo, o endoscópio deve ser localizado no saco herniário hiatal.Após vários segundos de pressão aplicada, o anel de Schatzki dentro do saco da hérnia hiatal é exposto e identificado. Assim, a técnica Bolster facilita a identificação de um anel oculto dentro do saco herniário que, de outra forma, não poderia ser visualizado sem a aplicação de pressão abdominal interna (Figura 1).
Visualizações endoscópicas da junção gastroesofágica antes da compressão (A) e após a compressão abdominal, revelando um anel de Schatzki (B).
G & H A técnica de Bolster é ensinada em comunhão?
CJ A técnica Bolster foi ensinada durante minha bolsa de estudos, e meus colegas e eu estamos tentando expô-la como uma técnica fácil e de risco mínimo aplicável durante um procedimento endoscópico. Esperamos que a técnica seja ensinada em companheirismo, pois pode auxiliar no manejo adequado de pacientes com disfagia.
G & H Quais são os benefícios e limitações da técnica Bolster em comparação com técnicas radiológicas e endoscópicas?
CJ Em radiologia, um estudo de bário com a manobra de Valsalva tem uma taxa de detecção de anel de Schatzki melhor do que a endoscopia sozinha (Figura 2). No entanto, a radiologia é limitada pela incapacidade de obter a patologia, a falta de tratamento e o risco de exposição à radiação. A endoscopia sozinha tem taxas de detecção e sensibilidade muito baixas para anéis de Schatzki, mas em conjunto com a técnica Bolster, é capaz de tratar anéis sem exposição à radiação. A técnica de Bolster pode aumentar a taxa de detecção de anéis de Schatzki para endoscopistas de maneira semelhante a como a manobra de Valsalva melhorou a detecção em radiologia, enquanto permite que os pacientes ignorem completamente o exame radiográfico.
Bário estudos demonstram uma deglutição de bário normal (A) em comparação com um paciente com um anel de Schatzki (B).
G & H Uma vez localizados os anéis de Schatzki, como eles são tratados ou gerenciados?
CJ Existem 2 técnicas para tratar os anéis de Schatzki. A primeira é a dilatação, por balão ou dilatadores Savary (Cook Medical); esta tem sido a técnica usada por décadas. A segunda técnica é a ablação do anel, na qual um endoscopista usa uma pinça e remove pequenas seções do anel em 360 graus para fazer a ablação de todo o anel. Este método foi descrito pela primeira vez em 2014 por Gonzalez e colegas.
G & H Você poderia descrever o desenho e as principais descobertas de seu estudo?
CJ Meus colegas e eu conduzimos uma análise retrospectiva de 30 pacientes em um único centro de atendimento terciário sob a direção de um único endoscopista. Cada paciente teve um diagnóstico prévio de um anel de Schatzki, seja por endoscopia ou imagem radiográfica (por exemplo, séries gastrointestinais ou estudos de deglutição de bário). Todos os 30 pacientes foram submetidos à endoscopia e 26 tiveram anéis de Schatzki identificáveis sem a necessidade da técnica de Bolster. Quatro pacientes, nos quais a endoscopia por si só não conseguiu identificar um anel de Schatzki, receberam a técnica Bolster. Nesses 4 pacientes, meus colegas e eu conseguimos identificar os anéis de Schatzki. Assim, aproximadamente 13% dos 30 pacientes necessitaram da técnica de Bolster para o diagnóstico. Quanto ao tratamento, descobrimos que os pacientes aumentaram o manejo sintomático de sua disfagia uma vez que o anel de Schatzki foi identificado e removido.
G & H Quais eram as limitações de seu estudo?
CJ Nosso estudo foi um estudo pequeno, retrospectivo e de centro único. No entanto, um dos aspectos interessantes foi que a sensibilidade da detecção do anel de Schatzki foi muito maior, mesmo sem a técnica Bolster, em comparação com o que foi relatado em outros estudos (87% vs 58%, respectivamente). Não está claro se esse resultado é devido ao viés de espectro nos pacientes inscritos e ao fato de que eles tinham uma história anterior de um anel de Schatzki. Portanto, recomendamos um estudo multicêntrico maior que avalie a capacidade de detectar anéis de Schatzki com ou sem a técnica de Bolster.
G & H Quais outras pesquisas futuras é necessário neste campo?
CJ Seria interessante estudar os resultados a longo prazo desses pacientes, como no passado, os endoscopistas dilataram preventivamente pacientes sem um diagnóstico claro de um anel de Schatzki. Esses pacientes freqüentemente retornam e são dilatados em série com o tempo. A questão que se levanta é se os endoscopistas estão tratando um diagnóstico incorreto. Esses pacientes realmente têm um problema esofágico intrínseco ou a disfagia é devido a um problema de motilidade? Além disso, aumentar a taxa de detecção dos anéis de Schatzki pode ajudar no manejo adequado desses pacientes e pode levar a um melhor alívio sintomático.Seria benéfico acompanhar esses pacientes por um longo período de tempo e compará-los clinicamente com pacientes sem anéis de Schatzki identificáveis.