Os primeiros objetivos do tratamento devem ser identificar e tratar a causa da doença, onde for possível, e aliviar os sintomas do paciente, quando presentes. Em crianças, que raramente apreciam a diplopia, o objetivo será manter a visão binocular e, assim, promover o desenvolvimento visual adequado.
Depois disso, um período de observação de cerca de 6 meses é apropriado antes de qualquer intervenção posterior, pois algumas paralisias irão recupere sem a necessidade de cirurgia.
Alívio dos sintomas e / ou manutenção da visão binocularEditar
Isso é mais comumente alcançado com o uso de prismas de fresnel. Esses prismas de plástico finos e flexíveis podem ser acoplados a os óculos do paciente, ou os óculos planos, se o paciente não apresentar erro refrativo, e servem para compensar o desalinhamento interno do olho afetado. Infelizmente, o prisma é corrigido apenas para um grau fixo de desalinhamento e, como o grau de desalinhamento do indivíduo afetado varia dependendo da direção do olhar, ele ainda pode experimentar diplopia ao olhar para o lado afetado. Os prismas estão disponíveis em diferentes os pontos fortes e o mais adequado podem ser selecionados para cada paciente. No entanto, em pacientes com grandes desvios, a espessura do prisma necessária pode reduzir tanto a visão que a binocularidade não é alcançável. Nesses casos, pode ser mais apropriado simplesmente ocluir um olho temporariamente. A oclusão nunca seria usada em bebês, embora devido ao risco de induzir ambliopia por privação de estímulo e porque eles não sofrem diplopia.
Outras opções de tratamento neste estágio inicial incluem o uso de toxina botulínica, que é injetado no reto medial ipsilateral (terapia de estrabismo com toxina botulínica). O uso de BT serve a vários propósitos. Em primeiro lugar, ajuda a pr evento a contratura do reto medial que pode resultar de sua atuação sem oposição por um longo período. Em segundo lugar, ao reduzir temporariamente o tamanho do desvio, pode permitir que a correção prismática seja usada onde isso não era possível anteriormente e, em terceiro lugar, ao remover a tração do reto medial, pode servir para revelar se a paralisia é parcial ou completa por permitindo que qualquer capacidade de movimento residual do reto lateral opere. Assim, a toxina atua tanto terapeuticamente, ajudando a reduzir os sintomas e aumentando as perspectivas de movimentos oculares mais completos no pós-operatório, quanto no diagnóstico, ajudando a determinar o tipo de operação mais apropriado para cada paciente.
A A revisão da Cochrane sobre intervenções para distúrbios do movimento ocular devido a lesão cerebral adquirida, atualizada pela última vez em junho de 2017, identificou um estudo de toxina botulínica para paralisia aguda do sexto nervo. Os autores da revisão Cochrane julgaram que esta era uma evidência de baixa certeza; o estudo não foi mascarado e a estimativa do efeito foi imprecisa.
Gerenciamento de longo prazo Editar
Se a recuperação adequada não ocorreu após o período de 6 meses (durante o qual observação, gerenciamento de prisma, oclusão , ou toxina botulínica pode ser considerada), o tratamento cirúrgico é frequentemente recomendado.
Se a esotropia residual for pequena, ou se o paciente não estiver em forma ou não quiser fazer uma cirurgia, prismas podem ser incorporados em seus óculos para fornecer alívio mais permanente dos sintomas. Quando o desvio é muito grande para que a correção prismática seja eficaz, a oclusão permanente pode ser a única opção para aqueles que não estão em forma ou não querem fazer a cirurgia.
SurgeryEdit
O procedimento escolhido dependerá do o grau em que qualquer função permanece no reto lateral afetado. Quando houver paralisia completa, a opção preferencial é realizar procedimentos de transposição muscular vertical como Jensen, Hummelheim ou transposição muscular total, com o objetivo de utilizar os retos inferiores e superiores funcionais para obter algum grau de abdução. Uma abordagem alternativa é operar os retos lateral e medial do olho afetado, com o objetivo de estabilizá-lo na linha média, proporcionando assim uma visão única para a frente, mas potencialmente diplopia nos olhares à esquerda e à direita. Este procedimento é frequentemente mais apropriado para aqueles com paralisia total que, por causa de outros problemas de saúde, estão em risco aumentado de isquemia do segmento anterior associada a procedimentos complexos de transposição multi-muscular.
Onde alguma função permanece no olho afetado, o procedimento de escolha depende do grau de desenvolvimento de sequelas musculares. Em uma paralisia do sexto nervo, seria de se esperar que, ao longo do período de observação de 6 meses, a maioria dos pacientes apresentasse o seguinte padrão de mudanças em suas ações musculares oculares: em primeiro lugar, uma superação do reto medial do olho afetado, em seguida, uma superação do reto medial do olho contraletral e, finalmente, uma ação insuficiente do reto lateral do olho não afetado – algo conhecido como paralisia inibitória.Essas mudanças servem para reduzir a variação no desalinhamento dos dois olhos em diferentes posições do olhar (incomitância). Quando esse processo está totalmente desenvolvido, a opção preferida é uma simples recessão, ou enfraquecimento, do reto medial do olho afetado, combinada com uma ressecção ou fortalecimento do reto lateral do mesmo olho. No entanto, onde a paralisia inibitória do reto lateral contralateral não se desenvolveu, ainda haverá incomitância grosseira, com a disparidade entre as posições dos olhos sendo marcadamente maior no campo de ação do músculo afetado. Em tais casos, a recessão do reto medial do olho afetado é acompanhada por recessão e / ou fixação posterior (Fadenoperation) do reto medial contraleral.
As mesmas abordagens são adotadas bilateralmente quando ambos os olhos foram afetados.