Náuseas e vômitos na gravidez

Tratamento

O controle de náuseas e vômitos na gravidez depende da gravidade dos sintomas. As medidas de tratamento variam de mudanças na dieta a abordagens mais agressivas envolvendo medicamentos antieméticos, hospitalização ou mesmo nutrição parenteral total (NPT). Preferimos começar com mudanças na dieta e depois adicionar medicamentos conforme necessário. Uma revisão Cochrane de vários tratamentos não farmacológicos e farmacológicos para náuseas e vômitos da gravidez e hiperêmese gravídica foi publicada recentemente.16

TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA

Medidas dietéticas

Tratamento inicial das mulheres com náuseas e vômitos leves durante a gravidez (ou seja, enjôo matinal) devem incluir mudanças na dieta. As mulheres grávidas afetadas devem ser instruídas a fazer refeições pequenas e frequentes e evitar cheiros e texturas alimentares que causam náuseas. Alimentos sólidos devem ter sabor suave, alto teor de carboidratos e baixo teor de gordura. Alimentos salgados (por exemplo, biscoitos salgados, batatas fritas) geralmente podem ser tolerados no início da manhã, e líquidos azedos e azedos (por exemplo, limonada) muitas vezes são mais tolerados do que água. Os membros da família devem ser informados de que mulheres grávidas com náuseas e vômitos durante a gravidez podem precisar alterar os horários das refeições e outras rotinas caseiras.

Suporte emocional

Embora náuseas e vômitos durante a gravidez e hiperêmese gravídica sejam não fortemente associado a doenças psicológicas, algumas mulheres podem ficar deprimidas ou apresentar outras alterações afetivas. É importante que essas mulheres recebam apoio adequado de membros da família e da equipe médica e de enfermagem. A consulta é indicada se uma mulher grávida está deprimida, há suspeita de violência doméstica ou existem evidências de abuso de substâncias ou doença psiquiátrica.

Acupressão

Vários estudos17,18 sugeriram a acupressão como tratamento para náuseas. O local mais comum para a acupressão é o pericárdio 6 ou ponto Neiguan, que está localizado três dedos acima do pulso na superfície volar. Vários produtos comerciais para o alívio do enjôo (por exemplo, Sea-Band, ReliefBand) aplicam pressão a esta área. Uma revisão19 de dados de sete estudos envolvendo acupressão pontual de Neiguan indicou que esses produtos são úteis para controlar os enjôos matinais no início da gravidez; no entanto, um estudo recente20 não demonstrou nenhum benefício para a acupressão em mulheres grávidas.

Mais dados são necessários para determinar se a acupressão é um tratamento viável para náuseas e vômitos na gravidez. No entanto, a acupressão é uma intervenção não farmacológica sem efeitos colaterais adversos conhecidos. Alguns médicos podem querer oferecê-lo a seus pacientes.

Gengibre

Um tratamento alternativo popular para enjoos matinais, o gengibre tem sido usado em chás, conservas, refrigerante de gengibre e em cápsulas. Um estudo europeu21 demonstrou que gengibre em pó (1 g por dia) foi mais eficaz do que o placebo na redução dos sintomas de hiperêmese gravídica.

Não houve relatos publicados de anomalias fetais associadas ao uso de gengibre. No entanto, um investigador22 alertou que a raiz de gengibre contém um inibidor da tromboxano sintetase, que pode interferir na ligação do receptor de testosterona no feto. Outros investigadores23 notaram que, embora faltem dados de segurança, as pessoas em muitas culturas usam o gengibre como condimento; as quantidades usadas são semelhantes às comumente prescritas para o tratamento de náuseas e vômitos durante a gravidez.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Piridoxina (Vitamina B6) e Doxilamina

Piridoxina pode ser usado como um único agente ou em conjunto com a doxilamina. Um pequeno estudo demonstrou que a vitamina B6 em uma dosagem de 25 mg por via oral a cada oito horas (75 mg por dia) foi mais eficaz do que o placebo no controle de náuseas e vômitos em mulheres grávidas.24 Em doses farmacológicas, a vitamina B6 não foi encontrada para ser teratogênico. Um único comprimido de 25 mg de doxilamina (Unisom) à noite pode ser usado sozinho ou em combinação com piridoxina (25 mg três vezes ao dia).

Na década de 1970, um medicamento combinando piridoxina e doxilamina (Bendectina) comumente era usado para tratar mulheres com náuseas e vômitos durante a gravidez. Embora vários estudos não tenham mostrado risco aumentado de defeitos congênitos, o fabricante retirou voluntariamente o Bendectin do mercado em 1983 por causa de um litígio. A piridoxina-doxilamina ainda é o único medicamento que o US Food and Drug Administration rotulou especificamente para o tratamento de náuseas e vômitos na gravidez.

A piridoxina-doxilamina está disponível no Canadá sob o nome comercial Diclectin (10 mg de piridoxina e 10 mg de doxilamina em um comprimido de liberação retardada). A diclectina normalmente é prescrita em uma dosagem de dois comprimidos à noite para sintomas leves e em uma dosagem de até quatro comprimidos por dia para sintomas mais graves.

Antieméticos

Se as terapias discutidas anteriormente não tiverem sucesso, um teste de antieméticos é garantido. As fenotiazinas proclorperazina (Compazine) e clorpromazina (Thorazine) mostraram reduzir náuseas e vômitos na gravidez em comparação com o placebo.25 Um regime razoável é a proclorperazina administrada por via retal em uma dosagem de 25 mg a cada 12 horas (50 mg por dia) ou prometazina (Phenergan) administrado por via oral ou retal em uma dosagem de 25 mg a cada quatro horas (150 mg por dia).

Se o tratamento com proclorperazina ou prometazina não tiver sucesso, alguns médicos tentam outros antieméticos, como a trimetobenzamida (Tigan ) ou ondansetron (Zofran). Em um pequeno estudo26 de terapia intravenosa em mulheres com hiperêmese gravídica, nenhum benefício aumentado foi demonstrado para o ondansetron em relação à prometazina. Embora um estudo27 com 315 mulheres grávidas tenha demonstrado um risco ligeiramente maior de defeitos congênitos quando as fenotiazinas foram administradas durante o primeiro trimestre, um estudo maior28 não mostrou associação com malformações fetais.

Mulheres com náuseas e vômitos graves durante a gravidez ou a hiperêmese gravídica pode se beneficiar do droperidol (Inapsina) e da difenidramina (Benadryl). Um estudo29 descobriu que a administração intravenosa contínua de droperidol e difen-hidramina resultou em hospitalizações significativamente mais curtas e menos readmissões em comparação com uma variedade de outras terapias antieméticas para pacientes internados.

Anti-histamínicos e anticolinérgicos

Meclizina (Antivert), dimenidrinato (Dramamine) e difenidramina têm sido usados para controlar náuseas e vômitos durante a gravidez. Todos se mostraram mais eficazes do que o placebo.25 Embora a meclizina tenha sido considerada teratogênica, estudos demonstraram sua segurança durante a gravidez.28 Um estudo30 encontrou uma associação entre difen-hidramina e fenda labiopalatina, mas um estudo subsequente31 o fez não apóiam esse achado.

Drogas para motilidade

A metoclopramida (Reglan) atua aumentando a pressão no esfíncter esofágico inferior, além de acelerar o trânsito pelo estômago. Este medicamento demonstrou ser mais eficaz do que o placebo no tratamento da hiperêmese gravídica.32 A metoclopramida não foi associada a um aumento na incidência de malformações congênitas.

Corticosteroides

Um randomizado, estudo duplo-cego controlado33 não encontrou reinternações hospitalares por vômitos recorrentes em mulheres com hiperêmese gravídica tratadas com metilprednisolona (Medrol) por via oral, em comparação com cinco reinternações naquelas que receberam terapia com prometazina oral. Os autores do estudo sugeriram que a metilprednisolona, em uma dosagem de 16 mg três vezes ao dia (48 mg por dia) seguida de redução gradual ao longo de duas semanas, é um tratamento válido para mulheres com hiperêmese gravídica refratária.

De observe que esses e outros autores descobriram que quase todas as mulheres com hiperêmese gravídica podem tolerar a corticoterapia oral. Usamos o regime de redução gradual de duas semanas em mulheres grávidas que foram refratárias à terapia antiemética padrão e notamos uma diminuição subjetiva nas taxas de hospitalização e reinternações.

A terapia com corticosteroides geralmente é considerada segura durante a gravidez. No entanto, uma meta-análise recente34 demonstrou um risco marginalmente aumentado de malformações maiores e um risco 3,4 vezes maior de fenda oral em bebês expostos a corticosteroides no primeiro trimestre.

Tratamentos farmacológicos para náuseas e vômitos na gravidez e hiperêmese gravídica estão resumidos na Tabela 2.16,23,35–37

OUTROS TRATAMENTOS

Fluidos intravenosos

Mulheres grávidas que, apesar dos tratamentos discutidos anteriormente, são incapazes de reter líquidos provavelmente precisarão de fluidos intravenosos. Solução salina normal ou solução de Ringer com lactato é a base da fluidoterapia intravenosa. Muitos médicos usam soluções que contêm dextrose; no entanto, pode ser aconselhável dar tiamina (vitamina B1) primeiro, 5 devido ao risco teórico de encefalopatia de Wernicke .

O fluido intravenoso pode fornecer alívio de náuseas e vômitos, mas muitas mulheres grávidas também precisam de um antiemético administrado por via oral, retal ou por infusão com o fluido. Dependendo da gravidade dos sintomas, a fluidoterapia intravenosa pode ser administrada no hospital ou em casa por uma enfermeira visitante.

Nutrição enteral ou parenteral

A alimentação por sonda enteral e NPT são os últimos -tratamentos de alívio para mulheres grávidas que continuam a vomitar e perder peso, apesar do tratamento agressivo com qualquer uma ou todas as modalidades discutidas anteriormente. Poucos estudos avaliaram a nutrição enteral, embora todas as sete mulheres em um pequeno estudo38 tolerassem alimentações usando uma sonda nasogástrica Dobbhoff 8 French e taxas de infusão de até 100 mL por hora.

A NPT é administrada por meio de uma veia central cateter. Seu conteúdo é determinado pelas necessidades calóricas diárias da gestante e quaisquer anormalidades eletrolíticas existentes. Consulta com um perinatologista com experiência em nutrição parenteral, bem como um gastroenterologista ou serviço de nutrição parenteral para pacientes internados, pode ser prudente. Tanto a NPT quanto o acesso venoso central podem ser prudentes. resultar em complicações significativas, incluindo sepse.

Um algoritmo para a avaliação sugerida e tratamento de mulheres com náuseas e vômitos durante a gravidez é fornecido na Figura 1.