Mais de uma década atrás, uma força-tarefa da American Professional Society on the Abuse of Children recomendou que profissionais separassem os conceitos de maus-tratos infantis e psicopatologia ao discutir, avaliar, ou tratamento de Munchausen por procuração (MBP) .1 Embora não seja um diagnóstico médico ou psiquiátrico formal, MBP refere-se à falsificação de doença abusiva devido a transtorno factício imposto a outro (FDIA) no agressor. FDIA é o transtorno psiquiátrico DSM-5 que descreve indivíduos que falsificam persistentemente a doença de outra pessoa, mesmo quando há pouco ou nada tangível para eles ganharem com o comportamento. É um comportamento compulsivo associado a um alto grau de negação, semelhante ao comportamento de abuso de substâncias ou a um transtorno alimentar.
Por que preciso saber sobre MBP?
Vítimas de A MBP pode sofrer de medo, dor e perda de apego normal e de atraso no desenvolvimento, crescimento, funcionamento social e / ou progressão acadêmica.2-4 Eles podem desenvolver problemas físicos e psiquiátricos por serem persistentemente considerados doentes; de privação; de avaliações desnecessárias, medicamentos, procedimentos ou cirurgias; e / ou complicações iatrogênicas.
Alguns médicos acreditam que podem evitar a ação legal e o conflito simplesmente acreditando ou evitando os pais que regularmente lhes apresentam informações falsas. É importante observar que os médicos que não apresentaram um relatório obrigatório por suspeita de falsificação de doença foram processados civilmente por negligência médica e falha em relatar suspeitas de abuso infantil.5 Alguns estados, como Texas e Califórnia, também têm códigos penais que descrevem punições criminais por não relatar suspeitas de abuso infantil.
Seria difícil me enganar
Você pode dizer se um pai / responsável está mentindo para você? A pesquisa constatou consistentemente que as avaliações conscientes da veracidade são apenas um pouco mais precisas do que o acaso.6 Relatos de casos publicados sugerem que qualquer transtorno pode ser falsificado com sucesso. Um descreve um caso de fibrose cística factícia que incluía uma história falsificada, testes de suor alterados e análises de gordura nas fezes e amostras de escarro roubadas de pacientes com fibrose cística.7 Outro descreve um paciente com pseudo-obstrução intestinal crônica factícia que recebeu um transplante de intestino delgado .8 Os problemas de saúde mental falsificados incluem transtornos de aprendizagem, transtorno de déficit de atenção, transtorno do espectro do autismo e transtorno bipolar.9,10
Sinais de alerta: indução não necessária
Muitos indivíduos confirmaram que se envolveram na falsificação de doenças (geralmente cuidadoras do sexo feminino) têm a capacidade de parecer normais como pais / cuidadores.11 Entrevistas psiquiátricas formais e testes psicológicos podem sugerir que nenhuma psicopatologia está presente. Outros podem ser dramáticos, agressivos, manipuladores e / ou óbvios em suas mentiras. Entre 30% e 70% das pessoas que falsificam a doença em crianças também falsificam a doença em si mesmas.12-14
Os transtornos médicos, psiquiátricos e / ou de desenvolvimento podem ser falsificados de várias maneiras. A Tabela 1 lista os sinais de alerta de possível falsificação de doença. Embora crianças vítimas de asfixia, envenenamento ou outras formas de indução corram o maior risco de morte, o exagero dos sintomas ou a falta de conformidade médica em uma criança com um distúrbio médico genuíno podem ser suficientes para colocá-la em perigo letal.11
Avaliação
Os médicos são obrigados a relatar suspeitas de abuso infantil às autoridades. Tal como acontece com o abuso físico ou sexual, a determinação da ocorrência de falsificação de doença abusiva é normalmente baseada em análise cuidadosa de dados – é raro observar diretamente um ato abusivo. No caso de uma fratura suspeita, por exemplo, uma pesquisa do esqueleto pode ser realizada junto com uma entrevista clínica. Como a característica central da falsificação da doença é o engano, a avaliação exige a avaliação de dados objetivos e colaterais.10,15 A Tabela 2 lista algumas abordagens de avaliação geral para médicos.
A análise de prontuários pode ser mais útil do que contato anterior médicos porque as informações clínicas registradas no momento da consulta de saúde estão menos sujeitas ao viés de memória do médico e à atitude defensiva. O resumo cronológico de cada contato médico em uma tabela revela os padrões de utilização dos cuidados de saúde e o comportamento dos pais / cuidadores em um formato fácil de analisar.15 Cada linha descreve um contato de cuidados de saúde. As colunas incluem data de contato, local de atendimento médico, sinais / sintomas relatados conforme declarado pelo cuidador, resultados de testes objetivos e observações do prestador de cuidados de saúde, conclusões / diagnósticos feitos junto com o plano de atendimento e outros comentários ou observações.
Erros a evitar ao realizar uma análise do prontuário médico incluem não identificar quem observou ou relatou diretamente as informações documentadas, não revisar os dados primários (resultados do teste, em vez de interpretação dos resultados do teste), não determinar se os diagnósticos correspondem aos dados objetivos, deixando de considerar se os achados objetivos poderiam ter sido falsificados ou induzidos e deixando de considerar se o prontuário médico faz sentido clínico.
Avaliação psiquiátrica do suspeito de abuso
Uma característica fundamental de um indivíduo com transtorno factício é a capacidade impressionante de enganar os médicos, incluindo os médicos de saúde mental. Com isso em mente, uma entrevista psiquiátrica do suspeito de abuso pode ser útil para descartar outras formas de psicopatologia que possam explicar o comportamento abusivo e para identificar diagnósticos de comorbidade que devem ser incluídos no plano de tratamento do suspeito de abuso. A motivação normalmente não pode ser avaliada diretamente devido à negação de ter se engajado no comportamento e / ou insight insuficiente.12,16,17 O diferencial diagnóstico deve incluir, no mínimo, os transtornos listados na Tabela 3. Devido ao relato de história pessoal falsa, coleta de dados colaterais é fortemente recomendado.
Manejo clínico
É improvável que a falsificação de doenças devido ao FDIA pare simplesmente na exposição e no confronto.3 Embora os comportamentos abusivos possam parar temporariamente, eles normalmente retomam com o tempo, sem progresso significativo em psicoterapia. Na verdade, a falsificação da doença pode aumentar após o confronto na tentativa do suspeito de provar que ele ou ela não é o culpado. Embora seja útil ter um médico atuando como guardião de todos os cuidados de saúde, essa proteção não é suficiente para garantir a segurança em casa. A colocação com o agressor é especialmente perigosa para a criança em casos de indução de doença, quando os cuidadores podem pagar em dinheiro por cuidados médicos ou quando a dinâmica pai-filho é altamente disfuncional.
Médicos cuidando de crianças com sinais de alerta ou falsificação de doença confirmada fornecem um nível básico de segurança quando eles são conservadores na prescrição de práticas e outras recomendações de tratamento, bem como em seu apoio a acomodações escolares. Eles recebem relatos de sintomas de suspeita de pais com uma dose de ceticismo e envolvem o outro pai no cuidado da criança. Médicos eficazes fornecem feedback contínuo aos pais suspeitos sobre o comportamento problemático que testemunham. Eles não se permitem ser pressionados a fornecer tratamentos ou recomendações desnecessárias. Eles documentam com clareza e detalhes, mantêm os limites profissionais com a família e consultam colegas e especialistas conforme necessário.
As intervenções recomendadas para a criança maximizam o funcionamento normal da criança (físico, social, acadêmico, etc.), apóie marcos de desenvolvimento e ajude a criança a desenvolver um senso de identidade que não seja baseado em problemas médicos. Alguns precisam de proteção permanente contra o agressor.18 Temas comuns de psicoterapia para vítimas incluem negação de abuso, raiva, enredamento, apego, dominação versus autoeficácia nos relacionamentos, controle sobre o próprio corpo, comportamento de doente, PTSD iatrogênico, auto-estima, definição de relações familiares e luto.19
Os abusadores que reconhecem a falsificação da doença têm mais probabilidade de se beneficiar da psicoterapia. O tratamento inclui esforços para aumentar a conscientização e reduzir o risco de recaída. Os indicadores de tratamento bem-sucedido incluem: o agressor admite o abuso, incluindo detalhes específicos; o agressor experimenta uma resposta emocional apropriada ao dano causado à criança; o agressor desenvolve melhores habilidades de enfrentamento; e o agressor demonstra a capacidade de se abster de falsificar doenças por um período significativo de tempo.15
Divulgações:
O Dr. Bursch é Diretor Clínico do Serviço de Ligação de Consultas de Psiquiatria Pediátrica e Professor em os departamentos de psiquiatria & ciências biocomportamentais e pediatria na Escola de Medicina David Geffen da UCLA em Los Angeles. Ela atua regularmente como uma testemunha especialista no tópico de Munchausen por procuração.
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