Apelar da decisão de uma seguradora pode ser opressor e confuso. Abaixo, fornecemos conselhos úteis e exemplos de cartas de apelação para usar quando você pedir à sua seguradora para reconsiderar a negação da cobertura.
Não medicamente necessário
Você deve comprovar o provedor médico considera que o tratamento recomendado é clinicamente necessário. Peça ao seu médico – e talvez a outros especialistas médicos – para fornecer documentação escrita explicando o porquê.
Exemplo de uma carta de apelação não necessária do ponto de vista médico (Word, 30 KB)
Experimental
O tratamento experimental pode ser coberto se você ou o seu provedor médico puderem provar que ele atende a uma ou mais das seguintes condições:
- Tratamento clinicamente necessário e considerado padrão pela comunidade médica.
- O único tratamento que funcionará (mostre o que você já experimentou).
- Mais barato que o tratamento padrão.
- Um procedimento que foi coberto pelo seu plano em o passado para pacientes com a mesma condição médica. Isso é algo que seu provedor deve saber.
Exemplo de uma carta de apelação de tratamento experimental (Word, 34 KB)
Fora da rede
Tente mostre que seu plano não tinha acesso a um provedor com a especialidade necessária dentro da rede ou havia um tempo de espera excessivamente longo por um provedor dentro da rede.
Exemplo de um provedor fora da rede carta de apelação (Word, 31 KB)
Ambiente de saúde (por exemplo, atendimento domiciliar vs. hospitalização)
O atendimento domiciliar em vez de hospitalização pode ser coberto se você demonstrar que – o atendimento domiciliar seria menos caro e atenderá às necessidades médicas do paciente. Mostre que seu provedor recomenda que o melhor atendimento seja em casa, em vez de hospitalização. Forneça um plano de tratamento de cuidados domiciliares aprovado pelo seu provedor.
Dependendo do tipo de plano, pode ser útil citar regras estaduais (leg.wa.gov).
Exemplo de uma carta de recurso de configuração de cuidados de saúde em casa (Word, 31 KB)
Política cancelada por falta de pagamento
Explique por que o pagamento não foi feito, como um erro na folha de pagamento ou uma nova conta bancária foi aberta e você se esqueceu de notificar o seguradora da mudança de conta. Explique que você é cliente há muito tempo e sempre pagou em dia. Peça à sua seguradora para fazer uma exceção única e restabelecer sua cobertura.
Exemplo de uma carta de apelação de restabelecimento por falta de pagamento (Word, 30 KB)
Revisão externa por uma organização de revisão independente (IRO)
A revisão externa é uma das várias etapas no processo de apelação, quando um terceiro independente analisa sua apelação para determinar se a seguradora deve cobrir seu sinistro ou não. É solicitado depois de esgotar o processo de revisão interna da sua seguradora sem sucesso. Para verificar outras decisões de IRO para recursos de seguro saúde, use nosso banco de dados pesquisável.
Exemplo de solicitação de carta de apelação de revisão de segundo nível (externa) (Word, 25 KB)