Embora incomum, uma lesão de pes anserinus pode causar dor debilitante no joelho medial. No primeiro de um artigo de duas partes, Andrew Hamilton explica a estrutura do complexo de pes anserinus, os fatores de risco para lesões e como os médicos podem diagnosticar de forma diferenciada uma lesão de pes anserinus.
XVIII Jogos Pan-americanos – Lima 2019 – Patinação de Velocidade REUTERS / Susana Vera
Lesões no joelho são prevalentes em atletas devido às cargas transmitidas pela articulação do joelho durante o esporte. Quando ocorre dor medial no joelho, existem várias causas possíveis, incluindo uma lesão no ligamento medial, cartilagem / menisco medial ou fratura de estresse tibial medial. Entretanto, em atletas com uso vigoroso e repetitivo dos isquiotibiais, existe outra possibilidade – lesão do pé anserinus. Como essas lesões são comparativamente raras, o diagnóstico incorreto é comum e pode resultar em cirurgia desnecessária no joelho.
O que é o pes anserinus?
O pes anserinus (PA) – também conhecido como pes anserino ou pé de ganso – refere-se a uma inserção conjunta dos músculos sartório, grácil e semitendíneo ao longo da face medial proximal da tíbia (ver figura 1). Cada um desses três músculos é inervado por um nervo diferente: os nervos femoral, obturador e tibial, respectivamente. Visualmente, esses tendões conjugados formam uma estrutura que lembra o pé palmado de um ganso e foram nomeados a partir das raízes latinas, pes para pé e anserinus para ganso. Sob os tendões conjuntos encontra-se a bursa da pata anserina, um saco que fornece movimento suave dos tendões dos isquiotibiais conjuntos sobre o ligamento colateral medial. O pes anserinus auxilia na estabilidade do joelho, ajudando o ligamento médico a resistir às forças de valgo.
Figura 1: Estrutura do pes anserinus
Representação do aspecto medial do joelho esquerdo.
Embora não seja especialmente relevante em um contexto clínico, vale a pena observar que a estrutura do AP difere entre os indivíduos. Por exemplo, um estudo recente examinou a estrutura do PA em 102 membros de cadáveres (1). Os pesquisadores descobriram que, em todos os casos, o PA consistia nos tendões sartório, grácil e semitendíneo. No entanto, seis tipos distintos de PA foram distinguidos com base na presença de bandas acessórias. Além disso, três tipos de inserção foram observados (curta, em forma de faixa e em forma de leque).
Patologia de PA e fatores de risco
A dor como resultado de patologia de PA pode surgir como um resultado de 1) tenossinovite do tendão PA, 2) inflamação da bursa PA ou 3) uma combinação dos anteriores. Clinicamente, é difícil distinguir essas duas patologias. Felizmente, o tratamento é o mesmo para as duas condições. Dito isso, as evidências sugerem que uma bursite de PA ocorre com mais frequência e responde mais rapidamente ao tratamento do que a tenossinovite (2).
Os fatores subjacentes que aumentam o risco de lesão de PA são frequentemente multifatoriais, mas normalmente envolvem isquiotibiais altos carregamento combinado com biomecânica subótima. Os movimentos que podem precipitar uma lesão de AP são aqueles que envolvem valgo (por exemplo, como resultado de pronação excessiva na marcha em corrida) ou tensões rotatórias no joelho (3). Como os padrões de marcha sobrecarregam mais significativamente o joelho medial, não é surpreendente que a tendinite e a bursite PA afetem mais corredores de longa distância do que outros atletas (4). Pesquisadores mexicanos avaliaram 22 pacientes com bursite PA e descobriram que a deformidade do joelho em valgo, sozinha ou em associação com instabilidade colateral medial, é um fator de risco para lesão PA (5).
Alguns pesquisadores propuseram que a patologia do tendão PA é muito mais provável em pessoas mais velhas e com comorbidades osteoartríticas. Um estudo turco realizou uma avaliação ultrassonográfica do tendão PA e da bursa em pacientes com osteoartrite de joelho (6). Eles descobriram que a espessura média de PA em joelhos com osteoartrite era significativamente maior do que nos controles e que espessuras de PA mais altas estavam associadas a pontuações mais altas de osteoartrite em uma escala visual analógica (VAS). No entanto, os pesquisadores do estudo mexicano não encontraram tal associação (5). Na verdade, eles concluíram que não havia associação entre a lesão de PA e fatores predisponentes previamente relatados, como diabetes, osteoartrite de joelho e obesidade. Diante disso, essas descobertas parecem conflitantes. No entanto, uma interpretação é que em pacientes mais velhos com osteoartrite preexistente, alguma patologia que afeta a AP é esperada – mas é diferente de uma lesão de AP causada por sobrecarga repetitiva envolvendo os músculos isquiotibiais.
Apresentação e diagnóstico de PA
Os pacientes com bursite de pé anserina geralmente apresentam sensibilidade e edema ao longo da tíbia proximal medial. No entanto, os sintomas também podem incluir dor vaga no joelho medial, que pode mimetizar lesão meniscal medial ou ligamento colateral tibial (7). De fato, algumas pesquisas sugerem que uma proporção significativa de pacientes pode não apresentar edema tibial proximal, mas sim dor na articulação posteromedial ou dor na linha articular medial, levantando uma (falsa) suspeita de uma ruptura meniscal medial (8). Outras características de dor e sintomas funcionais incluem:
- Dor experimentada aproximadamente 2-3 polegadas abaixo da face medial da articulação anterior do joelho (que também pode se estender para a frente do joelho e para baixo na perna ).
- Início gradual da dor por um período prolongado.
- Exacerbação da dor ao subir ou descer escadas, caminhar em declives íngremes ou sentar / levantar de cadeiras.
- Falta de dor ao caminhar em superfícies niveladas.
- Dor sentida ao contrair os isquiotibiais contra a resistência.
- Dor ao alongar os músculos isquiotibiais.
- Em casos mais graves, dor à noite, acordar o paciente quando ele dobra os joelhos, resultando em distúrbios do sono.
O procedimento de exame para suspeita de lesão de PA
A O diagnóstico bem-sucedido de PA requer um exame físico completo do paciente, junto com uma história detalhada dos sintomas e características da apresentação da dor (veja acima). Em particular, o local exato da dor deve ser identificado por palpação superficial e profunda. Os movimentos que produzem dor devem ser realizados durante um exame físico para apoiar o diagnóstico (9).
Devido à proximidade do PA da superfície da pele, a ultrassonografia é um método eficaz para detectar a morfologia do pes anserinus e suas estruturas periféricas; e, como tal, uma ferramenta útil para ajudar a diagnosticar bursite PA, cistos, tendinite (10). No entanto, o padrão ouro para imagens de PA é a ressonância magnética (MRI). Em particular, a ressonância magnética é mais sensível ao aparecimento de líquido abaixo do tendão da pata anserina próximo à linha articular do que a ultrassonografia (7). Independentemente da modalidade de imagem, no entanto, a história do paciente, o exame e as características de apresentação da dor permanecem a pedra angular do diagnóstico. Os estudos de imagem são talvez mais críticos para a exclusão de outras patologias que podem apresentar sintomas semelhantes. Estes incluem (11):
- Fratura por estresse tibial
- Osteoartrite
- Cistos poplíteos
- Infecção Bursal
- Tumor maligno (raro)
Lesões incomuns de PA: estalido, ruptura e esporão ósseo
Como mencionado anteriormente, uma lesão de PA em atletas normalmente envolve bursite ou tenossinovite . No entanto, outras patologias de PA (mais raras) são possíveis. Em crianças, um tipo de síndrome de AP pode ocorrer como resultado de exostoses tibiais proximais (12). Eles podem assumir a forma de um osteocondroma, produzindo um nódulo doloroso ou um espinho ósseo em forma de espinho de rosa, que causa uma sensação de estalo / travamento dos tendões PA. No primeiro caso, a remoção resolve o problema. Neste último, os sintomas podem desaparecer sem cirurgia, embora alguns casos exijam excisão.
Outra patologia (muito rara) é a ruptura da bursa AP. As rupturas são mais prováveis de ocorrer em pacientes mais velhos com condições médicas / metabólicas subjacentes, como diabetes, obesidade e osteoartrite. Se a bursa anserina retém líquido sinovial devido à inflamação crônica da osteoartrite do joelho, o estresse mecânico da caminhada ou outras atividades de carga podem causar uma ruptura. A evidência de uma ruptura inclui inchaço súbito e isolado dos músculos da panturrilha associados (13). Em pacientes em risco, a redução de peso e o fortalecimento do quadríceps são recomendados como estratégias preventivas.
Outra patologia rara de PA é a “síndrome de ressalto PA”, que causa rompimento medial do joelho. Essa sensação de estalo resulta da translação dos tendões PA (geralmente grácil ou semitendíneo) ao longo da face posteromedial do côndilo femoral medial e da tíbia durante o movimento do joelho (14,15). Ao contrário das outras condições raras acima, a síndrome de surto de PA foi relatada em atletas como resultado de uso excessivo e trauma. A ultrassonografia costuma ser o exame de diagnóstico por imagem de escolha em casos de quebra mecânica. No entanto, embora a imagem estática faça parte de um diagnóstico, a imagem dinâmica (ou seja, durante o movimento de encaixe) também é essencial para confirmar o diagnóstico (16).
Na segunda parte deste artigo de duas partes, Andy Hamilton dará uma olhada nas opções de tratamento mais eficazes e protocolos de reabilitação para atletas que sofrem de lesão de AP.