Lesão do pé de Lisfranc: um diagnóstico comumente omitido

Diagnóstico clínico

Apresentação

Além de uma lesão por esmagamento com inchaço acentuado e alterações radiográficas, a lesão da articulação de Lisfranc pode ser difícil de diagnosticar. Subluxação macroscópica ou desvio lateral do antepé é raro.2 Edema na região do mediopé e incapacidade de suportar peso podem ser os únicos achados que sugerem o diagnóstico. Deve-se suspeitar de lesão na articulação de Lisfranc quando o mecanismo de lesão é consistente com esta lesão traumática e o edema de tecido mole ou a dor no pé persiste cinco ou mais dias após a lesão inicial.2

Exame físico

Quando houver suspeita de lesão do complexo da articulação de Lisfranc, a palpação do pé deve começar distalmente e continuar proximalmente a cada articulação tarsometatarsal. Sensibilidade ao longo das articulações tarsometatarsais apóia o diagnóstico de entorse do mediopé com potencial para instabilidade segmentar.4

A dor pode localizar-se no aspecto medial ou lateral do pé na região tarsometatarsal à palpação direta, ou pode ser produzido por abdução e pronação do antepé enquanto o retropé é mantido fixo.4 Outra pista diagnóstica é a incapacidade do paciente de suportar peso na ponta dos pés.3

O pulso dorsal do pé e o enchimento capilar também devem ser avaliada. A artéria dorsal do pé percorre a cabeça proximal do segundo metatarso. Portanto, é suscetível a ruptura em uma luxação grave.11

Radiografias

As radiografias iniciais de um suspeita de lesão da articulação de Lisfranc deve incluir incidências ântero-posterior e lateral com sustentação de peso, bem como uma visão oblíqua de 30 graus.1,4,9,12 Uma radiografia com sustentação de peso é necessária, porque uma visão sem sustentação de peso pode não revelar a lesão. Por exemplo, a Figura 6 é uma radiografia sem carga do pé mostrada na Figura 2. Observe que o pé do paciente parece estar normal na vista sem carga. A diástase entre a base do primeiro e segundo metatarsais ou os cuneiformes medial e médio deve ser avaliada cuidadosamente e comparada com o lado não afetado.

Nas radiografias, a luxação da articulação tarsometatarsal é indicada pelo seguinte: (1) perda do arranjo em linha da margem lateral da base do primeiro metatarso com a borda lateral do cuneiforme medial (primeiro); (2) perda do arranjo em linha da margem medial da base do segundo metatarso com a borda medial do cuneiforme médio (segundo) na vista ântero-posterior de sustentação1 (Figura 2) e (3) presença de pequenos fragmentos avulsionados (sinal de mancha), que são outras indicações de lesão ligamentar e provável ruptura da articulação5 (Figura 3).

A visão radiográfica lateral do pé pode mostrar um diagnóstico “degrau”, o que significa que a região dorsal superfície do segundo metatarso proximal é mais alta do que a superfície dorsal do cuneiforme médio (Figura 1). Em uma vista oblíqua, a borda medial da base do quarto metatarso deve estar alinhada com a borda medial do cubóide.12 A avaliação radiográfica pode ser negativo no paciente que, ao tentar deambular, causou a redução espontânea da luxação.7

A tomografia computadorizada (TC) ou varredura óssea é útil no diagnóstico de casos difíceis de lesão da articulação de Lisfranc. também pode ser útil para mulando o plano de tratamento cirúrgico.10,12

Alguns pesquisadores13 sugeriram que o deslocamento radiográfico ou achatamento do arco longitudinal do pé está associado a um mau prognóstico. Este achado também pode se correlacionar bem com o resultado funcional do paciente, mesmo após o tratamento.13 Outros médicos alertam que esta anormalidade radiográfica pertence especificamente a lesões sutis da articulação de Lisfranc.14

Tratamento

O diagnóstico precoce de uma lesão na articulação de Lisfranc é fundamental para o manejo adequado e a prevenção de um resultado funcional ruim.3 Com um conhecimento geral das opções de tratamento conservador e operatório, o médico de atenção primária pode decidir se deve tratar a lesão sem cirurgia ou encaminhá-la o paciente a um ortopedista.

Tratamento não operatório

Se a avaliação clínica indicar a probabilidade de uma entorse leve ou moderada e a radiografia não mostrar diástase, sugere-se a imobilização. O tratamento com gesso para pernas curtas 6, uma órtese removível para pernas curtas ou gesso que não suporte peso4 é continuado por quatro a seis semanas ou até que os sintomas tenham remitido. O potencial de deficiência após uma lesão na articulação de Lisfranc justifica o uso de um gesso que não suporte peso.

Após o período de imobilização, os exercícios de deambulação e reabilitação devem ser progressivos. Se os sintomas persistirem até duas semanas após o início da reabilitação, uma radiografia com suporte de peso repetida deve ser obtida para avaliar a articulação da articulação quanto à instabilidade5 e evidência de separação tardia (ou seja, a desarticulação piorou após o suporte de peso).

Tratamento não operatório vs. tratamento cirúrgico

O tratamento das fraturas-luxações do complexo da articulação de Lisfranc permanece controverso. Alguns investigadores5,6,11 acreditam que o manejo não operatório de fraturas e luxações de fratura é ineficaz, porque a redução e o alinhamento que ocorrem com o gesso são perdidos quando o inchaço dos tecidos moles diminui.

De acordo com alguns investigadores, 3, 6 um deslocamento de mais de 2 mm requer redução aberta e fixação interna para evitar um resultado ruim, 3,6 principalmente em atletas.4 Outros13 relatam não haver correlação entre o grau de diástase e o eventual resultado funcional. Todos os estudos indicam que o diagnóstico oportuno facilita o tratamento e diminui a incapacidade de longo prazo.

Tratamento cirúrgico

Se o reparo cirúrgico for garantido, deve ser feito nas primeiras 12 a 24 horas após o ferimentos. Alternativamente, a cirurgia pode ser realizada após sete a 10 dias para permitir a redução do inchaço.4,5,15

Enquanto alguns ortopedistas3,4,6 preferem a fixação fechada com fios K percutâneos (fios de Kirshner), outros5,11 relatam que esse método não comporta redução e fixação anatômica. Um método alternativo envolve o uso de redução aberta e fixação interna com fixação por parafuso AO (ou seja, atende aos padrões internacionais da Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Um campo cirúrgico aberto permite a remoção mais fácil de fragmentos ou tecidos moles que podem estar dificultando a redução da luxação.3,5,6

Após a redução aberta e fixação interna, a maioria dos ortopedistas sugere que o pé seja imobilizado em um gesso por oito a 12 semanas com suporte de peso mínimo (toque do dedo do pé ).3,5,11 Não fundido, suporte de peso total geralmente não é permitido até que o parafuso AO ou dispositivo similar seja removido em oito a 12 semanas.3,5 Por três meses após a remoção do gesso, o paciente deve usar um calçado protetor com uma órtese bem moldada.11

Complicações

A artrose pós-traumática é a complicação mais comum da lesão da articulação de Lisfranc .2,11 Esta complicação está diretamente relacionada ao grau de cominuição da superfície articular na articulação.11

Não existe consenso sobre o tratamento mais eficaz para lesão da articulação de Lisfranc quando o diagnóstico é tardio.3 Se o tratamento tardio irá prevenir a artrose pós-traumática e a dor crônica também é controversa ial.3,13 Os três fatores que parecem ser mais importantes na previsão da ocorrência de complicações com lesões da articulação de Lisfranc são a extensão do trauma local, um retardo no reconhecimento da lesão e o grau de deslocamento.16 Em geral, procedimentos como a artrodese para artrite pós-traumática não deve ser realizada até pelo menos um ano após a lesão inicial.4,13,16