Resumo
Histórico. O índice de líquido amniótico (AFI) é um dos componentes principais e decisivos do perfil biofísico fetal e, por si só, pode prever o resultado da gravidez. Valores muito baixos estão associados à restrição de crescimento intrauterino e anomalias renais do feto, enquanto valores altos podem indicar anomalias gastrointestinais fetais, diabetes mellitus materno e assim por diante. No entanto, antes de decidir os padrões de corte para valores anormais para uma população local, deve-se definir o que constitui uma faixa de normalidade para idade gestacional específica e o intervalo ideal de teste. Objetivos. Para estabelecer padrões de referência para AFI para a população local após 34 semanas de gravidez e para decidir um intervalo de varredura ideal para a estimativa de AFI no terceiro trimestre em mulheres pré-natais de baixo risco. Materiais e métodos. Uma estimativa prospectiva de AFI foi feita em 50 mulheres grávidas saudáveis de 34 a 40 semanas em intervalos semanais. A tendência do volume do líquido amniótico foi estudada com o avanço da idade gestacional. Apenas gestações únicas de baixo risco com idade gestacional estabelecida com precisão que estavam disponíveis para todos os exames semanais de 34 a 40 semanas foram incluídas no estudo. Mulheres com diabetes mellitus gestacional ou evidente, distúrbios hipertensivos da gravidez, ruptura de membranas antes do parto e anomalias congênitas no feto e aquelas que tiveram parto antes de 40 semanas completas foram excluídas do estudo. Para fins de mensuração do AFI, a cavidade uterina foi arbitrariamente dividida em quatro quadrantes por uma linha vertical e horizontal passando pelo umbigo. A sonda transabdominal de matriz linear foi usada para medir a maior bolsa vertical (em cm) no plano perpendicular à pele abdominal em cada quadrante. O índice de líquido amniótico foi obtido pela adição dessas quatro medições. A análise estatística foi feita usando o software SPSS (Versão 16, Chicago, IL). Curvas de percentis (5º, 50º e 95º percentis) foram construídas para comparação com outros estudos. O coeficiente de Cohen foi usado para examinar a magnitude da mudança em diferentes intervalos de tempo. Resultados. A partir de 34 semanas até 40 semanas, 50 medições de ultrassom estavam disponíveis em cada idade gestacional. A média (desvio padrão) dos valores de AFI (em cms) foram 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) e 39 W: 11,37 (1,71). O ponto de corte do 5º percentil foi de 8,7 cm em 40 semanas. Houve um declínio gradual dos valores de AFI conforme a idade gestacional se aproximava do termo. Queda significativa no AFI foi observada em intervalos de duas semanas. A curva AFI gerada a partir do estudo variou significativamente quando comparada com dados já publicados, tanto da Índia quanto do exterior. Conclusão. Foi estabelecida a faixa normativa para valores de AFI para o final do terceiro trimestre. Mudanças apreciáveis ocorreram nos valores de AFI conforme a gestação avançava em duas semanas. Portanto, é recomendado acompanhar mulheres pré-natais de baixo risco a cada duas semanas após a 34ª semana de gravidez. As curvas de percentis de AFI obtidas no presente estudo podem ser usadas para detectar anormalidades do líquido amniótico em nossa população.
1. Introdução
O objetivo final do programa de vigilância pré-parto é melhorar o resultado perinatal e diminuir a morte fetal intrauterina, além de prevenir a morbidade e mortalidade materna. Um feto em sofrimento deve ser identificado o mais cedo possível, para que o parto oportuno não apenas salve o feto, mas também evite deficiências neurológicas de longo prazo, como lesões no sistema nervoso central fetal. Embora se diga que tal evento é mais comum em gestações de alto risco, os fetos pertencentes a mães de baixo risco não são totalmente imunes. Existem diretrizes definidas para a frequência de testes pré-natais para gestantes de alto risco, mas o que constitui um programa de rastreamento ideal para gestações de baixo risco ainda é desconhecido.
A avaliação do líquido amniótico por ultrassom é uma das ferramentas importantes na avaliação a saúde fetal em todas as categorias de risco, especialmente após o período de viabilidade. Embora existam várias maneiras de avaliar a quantidade de líquido amniótico, variando da palpação clínica à medição da bolsa vertical mais profunda única, o índice do líquido amniótico (AFI) pela técnica dos quatro quadrantes, conforme descrito por Phelan et al. em 1987 e entre eles AFI é um método popular e confiável de quantificar o líquido amniótico até hoje. AFI é um dos componentes essenciais do perfil biofísico fetal (BPP) e seus valores se correlacionam bem com a adequação da perfusão renal fetal. Normalmente atinge o pico com 32 a 34 semanas de gestação e, a partir daí, ocorre uma redução gradual do líquido amniótico devido ao aumento da capacidade de concentração dos rins fetais. No entanto, uma redução drástica em sua quantidade pode indicar insuficiência placentária subjacente, que tem implicações definitivas no crescimento do feto.Os valores entre 8 e 25 são considerados normais, 5-8 normal baixo e menos de 5 oligoâmnios. Em valores menores que 5, há maior incidência de morbidade e mortalidade perinatal e muitas vezes o parto imediato é a única saída. Portanto, é muito importante examinar o paciente para observar essa tendência periodicamente durante as consultas pré-natais. AFI é o quinto parâmetro no perfil biofísico tradicional de cinco pontos e o segundo parâmetro no BPP modificado de dois pontos rápido (o outro é NST). Embora não haja um protocolo definido para identificar o feto comprometido, muitos acreditam que o teste sem estresse e a avaliação AFI devem ser oferecidos a todas as mulheres em risco. Mas o que constitui uma frequência ideal de monitoramento de AFI para gravidez de baixo risco ainda é desconhecido. O monitoramento frequente aumenta o custo e a ansiedade materna, e otimizar os exames de ultrassom é a necessidade do dia.
O presente estudo é um esforço para examinar o quantum da diminuição do ILA no terceiro trimestre e no intervalo de varredura para detectar uma mudança significativa, formulando diretrizes para exames de ultrassom pré-natal em mulheres de baixo risco.
2. Metas e objetivos
O propósito da presente investigação é (1) estudar o padrão de mudança no AFI semanalmente de 34 semanas até o parto; (2) constituir intervalos de referência de AFI de 34 a 40 semanas de gestação; (3) para encontrar o intervalo de tempo no qual há uma queda significativa no ILA, o que ajudará o obstetra a planejar um protocolo ideal para o exame de ultrassom pré-natal no terceiro trimestre.
3. Materiais e métodos
Este foi um estudo observacional prospectivo conduzido no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Kasturba Medical College, Manipal, de janeiro de 2012 a dezembro de 2012. A aprovação do comitê de ética institucional foi obtida antes do estudo. Os critérios de inclusão foram gravidez única de baixo risco, idade gestacional inicial de 34 semanas, último período menstrual confiável e datas correlacionadas e confirmadas por comparação com o CRL do primeiro trimestre (comprimento da garupa da coroa). Uma vez atendidos os critérios iniciais, foram excluídas do estudo aquelas que posteriormente foram diagnosticadas com anormalidades de volume de licor devido a condições como distúrbios hipertensivos, diabetes gestacional e insuficiência placentária, para obtenção de dados normativos. Apenas os pacientes que tiveram parto com 40 semanas foram incluídos no estudo, pois queríamos dados longitudinais até o termo. Os participantes finais do estudo foram 50 mulheres grávidas de baixo risco que passaram por varreduras em série em intervalos semanais a partir de 34 semanas até o termo.
Os participantes pertenciam à população local consistindo principalmente de Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri Muslim, e comunidades católicas, a língua falada sendo principalmente Kannada, Tulu e Konkani. As mulheres eram de estatura mediana, altura média de 152 a 156 cms e peso pré-gestacional entre 45 e 50 kg.
O exame de ultrassom foi realizado após instrução da paciente para esvaziar a bexiga. Os exames foram realizados com sonda convexa de 3,5 MHz (aparelho de ultrassom Philips HD11XE). O paciente foi orientado a se deitar em decúbito dorsal. O útero foi arbitrariamente dividido em quatro quadrantes usando a linha negra como linha vertical e uma linha transversal passando pelo umbigo, conforme descrito por Phelan et al. . O transdutor foi colocado em cada um desses quadrantes no plano sagital perpendicular ao abdômen do paciente e a profundidade máxima do líquido amniótico foi calculada em centímetros, excluindo as alças do cordão e pequenas partes fetais. O cuidado foi tomado para evitar pressão excessiva no transdutor, pois pode alterar as medições de AFI. Os valores de todos os quatro quadrantes foram somados para obter o índice de líquido amniótico final (IFA).
3.1. Estimativa do tamanho da amostra
Khadilkar et al. do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Grant Medical College, Mumbai, conduziu um estudo transversal prospectivo em gestantes saudáveis de baixo risco para obter uma faixa de referência gestacional para IFA entre mulheres indianas. Eles observaram que a média e o desvio padrão do ILA (cm) na 34ª semana de gestação foi de 14,2 e 2,4, respectivamente. Nossa hipótese é que uma diferença de 1,5 cm no IFA médio seria significativamente diferente dos valores normais e, portanto, o tamanho da amostra estimado para mostrar um nível desejado de poder de 90% e nível de significância de 0,05, usando a fórmula, onde (valor crítico que divide os 95% centrais da distribuição de 5% nas caudas), (valor crítico que separa os 10% inferiores da distribuição dos 90% superiores), = desvio padrão e = diferença de duas médias.
Assim, estimou-se que seriam necessários 27 pacientes e decidimos recrutar 50 pacientes para obter resultados satisfatórios.
4. Métodos estatísticos
Os dados foram analisados usando SPSS versão 16 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).Foi realizada análise descritiva para obtenção dos valores de média, desvio padrão e percentis para IFA de 34 a 40 semanas. O Microsoft Excel 2010 foi usado para traçar os valores percentuais (5º, 50º e 95º) em várias idades gestacionais. Uma análise de regressão polinomial de 3ª ordem foi usada para encontrar o melhor ajuste. O declínio no valor AFI foi calculado em intervalos semanais e a magnitude da mudança foi analisada pela estimativa do tamanho do efeito (coeficiente de Cohen).
A fórmula para Cohen é dada como segue: onde e são as médias e e são os desvios padrão de dois grupos.
5. Resultados
Dos 50 pacientes que foram recrutados para o estudo e tinham entre 22 e 28 anos de idade, mais da metade (32 pacientes, 64%) eram primigestas e 18 (36%) eram multigestas. Nenhum deles teve complicações pré-natais. Todos eles entregues em cerca de 39+ a 40 semanas. 16 (32%) pacientes necessitaram de parto cesáreo por indicação obstétrica, como indução malsucedida, desproporção cefalopélvica e sofrimento fetal durante o trabalho de parto. O peso médio (desvio padrão) ao nascer dos neonatos (medido em kg) foi de 2,83 (0,34), com pontuação do APGAR do 1º minuto (média e desvio padrão) de 8,48 (1,09) e o APGAR do 5º minuto foi de 8,72 (1,01). Conforme mencionado na metodologia, excluímos aqueles que deram à luz antes do termo, pois exigimos AFI de 34 semanas a 40 semanas de gestação para fins de análise.
A Tabela 1 descreve os dados descritivos para AFI. Os valores de AFI diferiram ao longo da gestação e houve um declínio gradual dos valores conforme a gravidez avançava. Os percentis 5, 50 e 95 variaram de 11,7, 14,6 e 17,3, respectivamente, em 34 semanas a 8,7, 10,8 e 13,7, respectivamente, em 40 semanas. É interessante notar que todos os valores estiveram na faixa de 8 a 25 cm (o que é aceito e estabelecido na faixa de normalidade para valores de IFA em todo o mundo). O valor máximo de IFA em qualquer paciente foi de 17,6 cm e mínimo de 8,5 cm em nossa série de gestantes pré-natais de baixo risco. Se o mínimo (percentil 5) e o máximo (percentil 95) forem considerados como intervalo normal, notou-se que os valores correspondentes também foram diferentes nas diferentes idades gestacionais; quanto mais avançada a idade gestacional, menores são os valores. Essas mudanças são representadas graficamente na Figura 1.
Usamos a diferença nos valores médios de um semana para a próxima semana para avaliar a tendência de diminuição do líquido amniótico de 34 para 40 semanas de gestação (Tabela 2). A área sombreada escura indica células onde os cálculos não são necessários, pois são as mesmas semanas ou semanas anteriores. Pode ser visto que muitas células têm os valores menores que 1, mas ainda assim a diferença pode ser calculada estatisticamente significativa se testes estatísticos comuns, como o teste pareado, forem aplicados e, portanto, usamos o teste de Cohen, que detecta muito bem a magnitude da mudança.
A Tabela 3 indica os valores de Cohen para comparação semana a semana e pode ser visto que não houve muita mudança na semana imediata, mas as mudanças tornaram-se significativas quando o intervalo entre duas varreduras era superior a 2 semanas ou mais na maioria das comparações. Portanto, a partir desta tabela, há evidências substanciais de que o volume do líquido diminui significativamente ao longo do período de 14 dias a mais em mulheres pré-natais de baixo risco.
Nossos resultados indicaram que a partir de 34 semanas há uma redução gradual no IFA. Usando a análise de regressão polinomial, estabelecemos padrões de referência para intervalos de AFI de 34 a 40 semanas (Figura 2). A análise de regressão mostrou ainda que havia um bom grau de correlação entre IG (idade gestacional) e IFA (para 0,95;).
As seguintes equações foram derivadas por regressão polinomial de terceiro grau usando (AFI em cm) como variável dependente e (gestação idade em semanas) como variável independente, onde,, e indicam os valores dos percentis 5, 50 e 95 para AFI e GA indicam a idade gestacional em semanas:
6. Discussão
A produção e regulação do líquido amniótico é um processo complexo e dinâmico que envolve o feto, a placenta e a mãe. O volume do líquido amniótico aumenta gradualmente até 32–34 semanas de gestação e, a partir daí, há uma redução gradual até o termo. A faixa crítica de AFI de 8 a 25 cm significa bem-estar fetal e o desvio dessa faixa está associado ao aumento de complicações fetais e maternas devido a oligoâmnios e polidrâmnios.Os valores de AFI do terceiro trimestre são proporcionais à produção de urina fetal e, portanto, na faixa normal indicam boa perfusão placentária e transferência de nutrientes e oxigênio fetal. Portanto, o monitoramento do AFI se tornou um padrão de cuidado pré-natal.
Há uma grande variação nos padrões de referência para os valores médios do AFI de acordo com a população, raça e geografia. A Tabela 4 compara nosso achado com o de outros autores. Também interpretamos graficamente os resultados dos outros estudos (valores médios ou percentuais 50) na Figura 3. No entanto, é perceptível que a maioria dos estudos concorda que a partir de 34 semanas há uma queda gradual nos valores de AFI. Os dois estudos são da Índia, mas o intervalo de AFI relatado é amplo. Isso pode ser porque suas observações foram baseadas em dados transversais retrospectivos. É perceptível que os valores de referência de AFI publicados por Singh et al. são 2 a 3 cm a mais do que todas as outras séries em todas as idades gestacionais; presumimos que isso pode ser porque o estudo foi realizado no Hospital Indraprastha Apollo, em Nova Delhi, onde pacientes de nível socioeconômico muito alto são atendidos. Khadilkar et al. relataram suas descobertas de pacientes atendidos na clínica pré-natal do Grant Medical College, Bombay, e nossas descobertas também coincidem com seus dados. Portanto, pode-se opinar que os padrões AFI devem ser definidos para populações específicas, a fim de eliminar vieses resultantes de grupos socioeconômicos, localizações geográficas, raça e assim por diante. No entanto, deve-se notar que quase todos os autores relataram um declínio constante nos valores de IFA com o avanço da idade gestacional, exceto Birang et al. do Irã. Sua série incluiu dados transversais retrospectivos e o número diferiu de um mínimo de 12 observações em 35 semanas a um máximo de 68 observações em 39 semanas. Esta pode ser a razão para a descoberta de queda rápida de AFI de 34 para 35 semanas, estabilizando entre 37 e 39 semanas e, mais uma vez, queda lenta em 40 semanas. Tais observações indicam fraqueza da coorte transversal, já que os mesmos pacientes não são acompanhados sequencialmente.
O líquido amniótico era considerado uma piscina estagnada com tempo de rotação aproximado de 24 horas. Em gestações de alto risco complicadas por insuficiência placentária crônica, o licor é conhecido por reduzir drasticamente em um tempo mais curto e tem sido recomendado realizar a estimativa de AFI uma vez a cada três dias ou às vezes até mesmo frequentemente, dependendo de outras ferramentas de vigilância do bem-estar fetal, como avaliação Doppler de circulação fetal. No entanto, não há consenso universal quanto à frequência da estimativa de ILA em mulheres pré-natais de baixo risco. Portanto, é importante determinar um intervalo crítico no qual a queda em AFI torna-se clinicamente significativa.
Não usamos o teste de significância estatística (envolvendo estimativa de valor), como teste pareado para comparar valores de AFI em diferentes idades gestacionais, pois esses testes tendem a dar valores significativos mesmo quando existe uma pequena variação nas médias dos dois grupos. Quando o tamanho da amostra é suficientemente grande, mesmo as diferenças fracionárias são provavelmente relatadas como valores significativos, dando assim interpretações sem sentido. Em vez disso, calculamos a estimativa do tamanho do efeito (Cohen) para quantificar as mudanças no AFI ao longo de um período de tempo.
O tamanho do efeito é uma medida simples para quantificar a diferença entre dois grupos ou o mesmo grupo ao longo do tempo. , em uma escala comum. Existem vários métodos mencionados na literatura para calcular os tamanhos de efeito (Cohen 1988, Rosenthal e Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) e assim por diante. No entanto, usamos a estimativa de Cohen, conforme descrito por Cohen 1988, para calcular os tamanhos de efeito, pois esse método é fácil, simples de entender e pode ser aplicado a qualquer resultado medido em estudo científico.
De nossa análise estatística, descobrimos que não há muita diminuição no IFA no intervalo de uma semana, mas depois disso as diferenças tornam-se grandes e significativas. Conseqüentemente, parece que quando o licor está dentro da faixa normal, as chances de perigo fetal são improváveis de ocorrer na próxima semana; pode-se repetir o AFI com segurança após 2 semanas. No momento da estimativa do ILA, também é possível realizar outros testes para o bem-estar fetal, como documentação dos movimentos corporais fetais brutos, tônus fetal e movimentos respiratórios fetais para ter certeza de que o feto não está hipóxico. Além disso, a biometria de intervalo pode ser realizada sempre que necessário para quantificar o crescimento fetal satisfatório. Na ausência de quaisquer fatores de risco materno ou fetal, somos da opinião que a estimativa de AFI uma vez a cada quinze dias é boa o suficiente para garantir um resultado de gravidez satisfatório.
7.Conclusões
Nós estabelecemos não apenas padrões de referência normativos específicos gestacionais de AFI para o final do terceiro trimestre (34 a 40 semanas) para nossa população local, mas também a magnitude da mudança nos valores de AFI em intervalos semanais por análise quantitativa usando tamanho do efeito Estatisticas. A força do presente estudo é que ele se baseia em dados longitudinais de gestantes saudáveis normais e as curvas de percentis obtidas podem ser usadas para definir o que constitui a faixa normal de ILA para pacientes pré-natais de baixo risco. Embora nossos resultados sejam baseados no número necessário de pacientes pela determinação do tamanho da amostra, um número maior de indivíduos, se estudado, pode produzir curvas de referência robustas para AFI e identificar valores extremos para definir o que constitui oligo ou polidrâmnio. O mesmo estudo pode ser estendido a gestações de alto risco, como pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, gestação múltipla e restrição de crescimento intra-uterino, a fim de determinar a frequência do teste de licor para essas coortes.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.