Escolher entre coloides e cristaloides para infusão IV

Reavaliação

A reavaliação regular das necessidades de fluidoterapia dos pacientes é essencial. Naqueles que requerem fluidoterapia contínua por três ou mais dias, as vias de administração enteral devem ser consideradas (NICE, 2017). As rotas entéricas reduzem a necessidade de acesso intravenoso e, ao fazê-lo, reduzem os riscos de terapia intravenosa em andamento, como infecções relacionadas a cateter.

Tipos de fluidos

Cristaloides

As soluções cristalóides são expansores de volume plasmático isotônicos que contêm eletrólitos. Eles podem aumentar o volume circulatório sem alterar o equilíbrio químico nos espaços vasculares. Isso se deve às suas propriedades isotônicas, ou seja, seus componentes são próximos aos do sangue que circula no corpo. As soluções cristalóides são usadas principalmente para aumentar o volume intravascular quando ele é reduzido. Essa redução pode ser causada por hemorragia, desidratação ou perda de líquido durante a cirurgia.

O líquido cristalóide usado com mais frequência é o cloreto de sódio a 0,9%, mais comumente conhecido como solução salina 0,9%. Outras soluções cristalóides são soluções de lactato de sódio composto (solução de lactato de Ringer, solução de Hartmann) e soluções de glicose (ver ‘Preparações contendo glicose’ abaixo). Algumas preparações de cristaloides contendo aditivos como potássio ou glicose são usadas em circunstâncias específicas, por exemplo, em hipocalemia e hipoglicemia (Joint Formulary Committee, 2017).

Soluções de cristaloides como cloreto de sódio 0,9%, lactato de Ringer e As soluções de Hartmann precisam ser administradas em volumes maiores do que as soluções coloidais. Como dois terços do volume infundido se moverão para os tecidos, apenas o terço restante permanecerá no espaço intravascular (NICE, 2017), deixando um volume circulante diminuído com necessidade de administração de fluido adicional. Este volume aumentado pode causar efeitos colaterais indesejados, como edema (NICE, 2017).

Quantidades excessivas de cloreto de sódio a 0,9% infundido podem produzir acidose hiperclorêmica devido ao seu alto teor de cloreto, levando à disfunção renal, resultando em uma taxa de filtração glomerular reduzida (NICE, 2017; Clarke e Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh e Mythen, 2013). Para reduzir esse risco, soluções compostas de lactato de sódio (soluções de Ringer lactato / Hartmann) podem ser usadas (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Preparações cristalóides contendo glicose

Normal soro fisiológico com adição de 5% de glicose é freqüentemente usado como fluido de manutenção. A principal função do soro fisiológico é repor a água perdida, uma vez que distribui o fluido por todo o corpo – aumentando assim a água corporal total – mas não restaura o volume intravascular. A perda de água sem perda de eletrólitos é rara, mas pode ser observada em pacientes com diabetes insípido e hipercalcemia. A glicose adicional atua como uma fonte de energia para pacientes que não conseguem ingerir alimentos e líquidos orais (Joint Formulary Committee, 2017).

A hiponatremia é um efeito colateral do uso excessivo de glicose a 5%. Isso é neutralizado pelo uso de soluções misturadas, como 0,18% ou 0,45% de cloreto de sódio em 4% de glicose, ou solução salina normal e 5% de glicose (Frost, 2015).

Colóides

Os colóides são soluções gelatinosas que mantêm uma alta pressão osmótica no sangue. As partículas nos coloides são muito grandes para passar por membranas semipermeáveis, como as membranas capilares, portanto, os coloides permanecem nos espaços intravasculares por mais tempo do que os cristaloides. Exemplos de coloides são albumina, dextrana, hidroxietilamido (ou hetastamido), Haemaccel e Gelofusina.

Deve-se ter cuidado ao administrar hetamido: exacerbado pelos efeitos da hemodiluição da administração de fluidos, pode afetar negativamente a contagem de plaquetas, o que pode ter um efeito negativo temporário nos tempos de coagulação e coagulação (Marx e Schuerholz, 2010). Hipertensão e taquicardia, insuficiência cardíaca e edema pulmonar e periférico são todos potenciais efeitos colaterais da administração excessiva de albumina, dextrano ou hetastamido (Frost, 2015; Marx e Schuerholz, 2010).

Qual fluido para administrar?

Cristaloides e coloides são expansores de volume plasmático usados para aumentar o volume circulante depletado. Ao longo dos anos, eles têm sido usados separadamente ou em conjunto para controlar a instabilidade hemodinâmica. Ambos são adequados para reanimação com fluidos, hipovolemia, trauma, sepse e queimaduras, e no período pré, pós e perioperatório. Ocasionalmente, eles são usados juntos (Frost, 2015).

Os coloides apresentam um risco aumentado de anafilaxia, são mais caros (Frost, 2015) e vêm com uma complicação adicional para pacientes vegetarianos ou veganos, como alguns as preparações contêm gelatina (Joint Formulary Committee, 2017). No entanto, as soluções colóides têm menos probabilidade de causar edema do que as soluções cristalóides. Cristaloides são mais baratos, apresentam pouco ou nenhum risco de anafilaxia e não representam nenhum problema para pacientes vegetarianos ou veganos.No entanto, as evidências sobre quaisquer potenciais efeitos prejudiciais dos cristaloides são inconclusivas. A Tabela 1 resume as principais características das soluções cristalóides e colóides.

O que diz a literatura

A questão de qual expansor de volume plasmático usar é controversa há muito tempo, resultando em vários estudos e revisões sistemáticas. Nos últimos anos, vários estudos de pesquisa foram realizados em diferentes situações clínicas para comparar cristaloides e coloides e observar suas vantagens e desvantagens (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley e Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley e Dudaryk (2014) publicaram um estudo que comparou os efeitos de cristaloides e coloides em pacientes com trauma que necessitaram de reanimação com fluidos; como a hemorragia é a segunda causa mais comum de morte por trauma, a necessidade de estabilidade hemodinâmica e a manutenção da perfusão dos tecidos e órgãos são essenciais. O estudo teve limitações, incluindo pequeno tamanho de amostra, financiamento e viés de relatórios, e os resultados foram inconclusivos.

Yates et al (2014) estudaram pacientes pós-operatórios que receberam terapia com fluidos direcionada a objetivos. O estudo demonstrou que os coloides não tiveram nenhum benefício sobre os cristaloides em pacientes que fizeram cirurgia colo-retal e confirmou que o uso de cristaloides foi tão eficaz.

Skytte Larsson et al (2015) comparou o efeito de coloides e cristalóides na função renal perfusão, filtração e oxigenação após cirurgia cardíaca. A manutenção da oferta de oxigênio e a perfusão renal são particularmente importantes no período pós-operatório para excluir o risco de lesão renal aguda. Skytte Larsson et al concluíram que não houve diferença na eficácia entre as soluções colóides e cristalóides para garantir a perfusão de oxigênio adequada para os rins.

Smorenberg e Groeneveld (2015) estudaram os efeitos da fluidoterapia em 42 pacientes sépticos e não -pacientes sépticos que foram avaliados como hipovolêmicos. Seu estudo comparou a produção de urina daqueles que receberam soluções de cristaloides e colóides e determinou que os pacientes que receberam cristaloides tiveram volumes de produção maiores do que aqueles que receberam coloides.

Perel et al (2013) realizaram uma revisão sistemática Cochrane de 78 controlados randomizados estudos comparando coloides e cristalóides como expansores de volume plasmático em pacientes criticamente enfermos. Eles concluíram que os coloides não se mostraram mais eficazes do que os cristaloides na redução do risco de morte em pacientes com trauma ou queimaduras e em pacientes no pós-operatório.

Orbegozo Cortés et al (2014) publicou uma revisão estruturada sobre cristaloides soluções. Incluiu 28 estudos que investigaram os efeitos fisiológicos das soluções cristalóides em várias situações clínicas diferentes. A revisão concluiu que as soluções cristalóides podem ter efeitos negativos no equilíbrio eletrolítico, na coagulação e nas funções hepática e renal. Ele descobriu que o soro fisiológico aumentou a perda de sangue e a necessidade de transfusão de sangue, e que a solução de lactato de Ringer aumentou os níveis de lactato sérico. No entanto, em geral, os estudos não foram conclusivos quanto a se as mudanças provocadas pelas soluções cristalóides fizeram alguma diferença na morbidade e mortalidade dos pacientes. Essa falta de conclusões definitivas deveu-se ao fato de que os 28 estudos foram realizados em diferentes ambientes clínicos.

Fazer uso desses estudos é problemático porque eles foram conduzidos em diversos ambientes clínicos usando diferentes métodos de pesquisa, com hipóteses alternativas e, portanto, também com resultados potencialmente diferentes. Um tamanho não serve para todos, o que significa que a resposta pode não ser a mesma para todos os ambientes clínicos: os coloides podem ser mais adequados para algumas situações clínicas e os cristaloides podem ser melhores em outras.

Implicações para a prática

Para administrar fluidos IV com segurança, enfermeiras e parteiras precisam garantir que:

• O paciente esteja recebendo o tipo certo de fluido para atender às suas necessidades clínicas;
• O paciente é avaliado adequadamente antes, durante e após a terapia IV;
• A terapia IV está funcionando para o paciente e, se este não for o caso, os fluidos orais ou entéricos são considerados uma alternativa;
• Balanço de fluidos e gráficos de peso são concluídos e revisados;
• Amostras de sangue regulares são coletadas, verificadas e revisadas.

Os gerentes da equipe de administração de fluidos IV precisam garantir que:

• A equipe recebe educação e treinamento atualizados, incluindo os 5Rs da fluidoterapia;
• A equipe sabe o que está dando aos pacientes e por quê ;
• A fluidoterapia é administrada de acordo com o melhor uso dos recursos.

Enfermeiros e parteiras que administram fluidos IV devem estar cientes das variações entre os diferentes tipos de fluidos, bem como de quaisquer complicações potenciais.Eles também têm o dever de cuidar para entender os efeitos, efeitos colaterais, precauções e contra-indicações (Nursing and Midwifery Council, 2015) de cada um. Como acontece com qualquer medicamento, os pacientes submetidos à terapia de infusão devem ser monitorados de perto para evitar desequilíbrios de fluidos e eletrólitos. Isso pode significar pesá-los diariamente, pois este é um método confiável de monitorar o status do fluido (NICE, 2017).

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