Resumo
Uma segunda grávida de vinte anos foi apresentada ao departamento de radiodiagnóstico para exame de ultrassom obstétrico de rotina. A ultrassonografia revelou um feto vivo de 17 semanas com falx ausente, tálamo fundido, monoventículo, probóscide e ciclopia. A ressonância magnética fetal foi realizada e os resultados foram confirmados. Embora a ultrassonografia seja diagnóstica na detecção de anomalias fetais, a ressonância magnética desempenha um papel vital devido à sua capacidade multiplanar e excelente resolução dos tecidos moles. A importância de apresentar este caso clássico de holoprosencefalia alobar é sensibilizar os clínicos e radiologistas para as manifestações de imagem da holoprosencefalia e enfatizar a importância do diagnóstico precoce. Se diagnosticado in utero em um estágio inicial da gravidez, a interrupção pode ser realizada e o trauma psicológico materno de dar à luz um feto deformado pode ser evitado.
1. Introdução
A holoprosencefalia é o resultado da clivagem ausente ou incompleta do prosencéfalo. O prosencéfalo forma os hemisférios cerebrais, o tálamo e os gânglios da base. Portanto, as anormalidades no desenvolvimento do prosencéfalo resultam em anomalias de fusão variáveis dessas estruturas. A variedade alobar é a forma mais grave de holoprosencefalia e incompatível com a vida. Portanto, o diagnóstico precoce por ultrassonografia fetal permite a interrupção precoce da gravidez e evita o trauma psicológico materno de dar à luz um feto deformado.
2. Relato de caso
Uma segunda grávida de vinte anos foi apresentada ao departamento de radiodiagnóstico para ultrassonografia obstétrica de rotina. Seu primeiro filho era uma menina normal. Não havia história de consanguinidade de casamento. Seu exame físico geral estava dentro dos limites normais. No exame clínico, a idade gestacional correspondia a 16–18 semanas.
A ultrassonografia revelou feto único intra-uterino vivo com idade gestacional média de 17 semanas. Os ossos do crânio fetal estavam mal ossificados. O cérebro supratentorial foi substituído por CSF com uma fina borda de parênquima cerebral periférico e um grande monoventriculo central, com tálamos fundidos entre eles (Figura 1 (a)). A foice do cérebro e o septo pelúcido não foram visualizados. Havia projeção de tecido mole tubular mediano externo (tromba) na face, ao nível dos ossos frontais, sem extensão intracraniana (Figura 1 (b)). As estruturas faciais eram dismórficas com órbitas fundidas e olho único mediano horizontal na testa (ciclopia). A coluna vertebral, a caixa torácica, o coração e os membros estavam ultrassonologicamente normais. As estruturas da fossa posterior eram normais. O cordão umbilical e o resto dos órgãos fetais estavam normais. Polidrâmnio não estava presente. A RM fetal realizada em aparelho de RM 1,5 T confirmou os achados ultrassonográficos (Figuras 2 (a) e 2 (b)). Não houve evidência de poliidrâmnio ou qualquer outra anomalia associada na ressonância magnética.
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A gravidez foi interrompida e a amostra macroscópica do feto (Figura 3 (b)) mostrou todos os achados observada na imagem. Além disso, havia polidactilia envolvendo todos os quatro membros. A radiografia simples do espécime (Figura 3 (a)) foi realizada junto com a placenta. Mostrava ossificação insuficiente dos ossos do crânio, tromba mediana e coluna normal.
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Portanto, este é um clássico caso de holoprosencefalia alobar com dismorfismo facial. O objetivo da publicação deste caso é sensibilizar os médicos para as características clássicas da holoprosencefalia em várias modalidades de imagem e enfatizar a importância de sua detecção antes das 20 semanas de gestação, de modo a permitir a interrupção médica legal.
3 – Discussão
Holoprosencefalia é um espectro de anomalias cerebrofaciais resultantes da falha completa ou parcial da diverticulação e clivagem do prosencéfalo primitivo. Durante a 4ª semana de gestação, o tubo neural forma as três vesículas cerebrais primárias, a saber, prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. Por volta da 5ª semana de vida intrauterina, o prosencéfalo se divide em telencéfalo e diencéfalo. O telencéfalo forma os dois hemisférios cerebrais, enquanto o diencéfalo forma o tálamo, o hipotálamo e os gânglios da base.
O mesoderma pré-cordal participa da formação das estruturas faciais da linha média. O grau de dismorfismo facial é proporcional à gravidade das anomalias intracranianas e deve direcionar o ultrassonologista para pesquisar as anomalias do SNC. Isso levou à declaração popular de DeMeyer “o rosto prediz o cérebro”.
Nosso caso mostrou duas das anomalias faciais clássicas, a saber, ciclopia (ausência das bolas de olho normais e um olho mediano colocado horizontalmente em a cabeça) e probóscide (nariz mediano primitivo não canalizado como uma projeção da testa). Ciclopia é a anormalidade mais grave entre as anomalias cerebrofaciais medianas e o hipotelorismo leve com face plana é o menos grave. A ultrassonografia pode detectar até 58% dos anormalidades faciais.
Cebocefalia (cabeça de macaco, nariz deformado e hipotelorismo grave), etmocefalia (ciclopia com nariz deformado), lábio leporino da linha média, lábio leporino lateral e hipotelorismo leve sem lábio leporino são os outros anormalidades faciais associadas à holoprosencefalia. O prosencéfalo embrionário é responsável pela indução do desenvolvimento adequado das órbitas. Assim, a diverticulação e clivagem inadequadas do prosencéfalo resultam na indução inadequada de a formação de órbitas e leva à ciclopia. Deftereou et al. descreveram os achados morfológicos, radiográficos e imunohistoquímicos em um caso de ciclopia. No entanto, a imunoistoquímica não foi realizada no presente estudo.
Existem três formas principais de holoprosencefalia, a saber, variedades alobar, semilobar e lobar. A holoprosencefalia alobar é a forma mais severa e mostra holosfera indiferenciada do parênquima cerebral com um monoventrículo central e tálamo fundido. A foice, a fissura inter-hemisférica, o corpo caloso, os tratos ópticos, os bulbos olfatórios e o septo pelúcido estão ausentes. A ausência de septo pelúcido pode estar associada a displasia septoótica, holoprosencefalia, agenesia do corpo caloso, esquizencefalia, malformação de Chiari-II, hidranencefalia, porencefalia e cefalocele. Em um estudo com pacientes de 2007, Barkovich e Norman descreveram as anormalidades acima, juntamente com a ausência do septo pelúcido. Em nosso paciente também, o septo pelúcido estava ausente.
Um cisto dorsal pode ser observado na fossa craniana posterior em formas muito graves de holoprosencefalia e alguns desses casos também podem estar associados à malformação de Dandy Walker, agiria, polimicrogiria e heterotopias. Anomalias extracranianas como anomalias de membros, polidactilia, hipoplasia pulmonar, anomalias cardíacas, displasia renal, onfalocele, hidropisia fetal, atresia esofágica, extrofia de bexiga e anomalias gastrointestinais ou abdominais também podem ser observadas. Nosso caso não mostrou tal associação.
A visão ultrassonográfica ideal para avaliação da face fetal é a visão coronal com as órbitas, maxila e mandíbula anterior em um plano. A ultrassonografia tridimensional (US 3D) atua como um complemento da ultrassonografia 2D na avaliação de anormalidades craniofaciais fetais. As anomalias faciais podem não ser claramente visíveis se o feto estiver na posição occipito anterior.
A holoprosencefalia alobar pode ser diferenciada da hidrocefalia pela presença de foice ecogênica na linha média, septo pelúcido ausente, tálamo separado e ventrículos laterais distintos em esta última . A hidranencefalia também pode demonstrar ausência ou desvio da foice, mas os tálamos não estão fundidos nessa condição. Tanto na hidranencefalia quanto na malformação de Dandy Walker, a foice do cérebro, a fissura inter-hemisférica, o corpo caloso e o terceiro ventrículo estão presentes.
A holoprosencefalia semilobar é de gravidade intermediária com diferenciação da linha média precoce e separação sagital.Mostra uma foice rudimentar, fissura inter-hemisférica parcial, septo pelúcido ausente, separação parcial de tálamos e grande monoventrículo em forma de H. Os gânglios da base mostram fusão variável. As anomalias faciais são leves, ou seja, lábio leporino, fenda palatina e hipotelorismo.
A variedade mais leve de holoprosencefalia é a holoprosencefalia lobar caracterizada por clivagem quase total dos hemisférios cerebrais, presença de falx, fissura inter-hemisférica e ausência de septo pelúcido. Os chifres frontais aparecem quadrados ou em forma de caixa devido à ausência de septo pelúcido. O tálamo e os gânglios da base são separados. Pode estar associado a um dismorfismo facial mínimo, como o hipotelorismo. Há uma quarta variante da holoprosencefalia chamada variante do hemisfério médio. Nessa condição, a fissura inter-hemisférica é formada nas regiões frontal e occipital e ausente na região parietal com fusão dos hemisférios.
A forma alobar da holoprosencefalia é incompatível com a vida. Crianças com variantes semilobar, lobar e hemisférica média apresentam sobrevida variável. Aqueles que sobrevivem apresentam convulsões como uma das manifestações mais comuns. Verrotti et al. discutiram as anormalidades nas moléculas do citoesqueleto, moléculas de sinalização e moléculas que modulam a glicosilação no controle da migração neuronal. No entanto, a análise genética e o cariótipo não foram realizados em nosso estudo.
O papel da RM fetal está na confirmação dos achados ultrassonográficos e na detecção de qualquer outra anomalia adicional. A RNM pós-natal com tractografia de fibra de difusão pode detectar associação rara de tronco encefálico e anormalidades do trato longo na holoprosencefalia. As variantes lobar e hemisférica média não estão associadas a anormalidades significativas dos tratos de substância branca, enquanto as formas alobar e semilobar estão associadas a anormalidades do lemnisco medial e dos tratos corticospinais. No entanto, em nosso caso, nenhuma outra anomalia adicional foi detectada na ressonância magnética fetal. A TC 3D pós-natal também pode ser usada para avaliação detalhada das anormalidades craniofaciais na holoprosencefalia.
A etiologia da holoprosencefalia é desconhecida. Existem algumas teorias citando as causas de infecções e fatores mecânicos, ambientais e genéticos. Associação de ciclopia é observada com infecção por citomegalovírus e ingestão materna de salicilatos, mesmo na ausência de holoprosencefalia. Relatórios de associação de diabetes materno com holoprosencefalia também estão disponíveis.
O cariótipo fetal é aconselhável em todos os casos de holoprosencefalia, pois a maioria deles está associada a anomalias cromossômicas. Mesmo que o cariótipo não seja necessário para o diagnóstico de holoprosencefalia, certamente terá um papel na identificação de translocações e no aconselhamento genético para futuras gestações. Em um estudo com 33 fetos com trissomia do cromossomo 13, Lehman et al. detectaram holoprosencefalia em 13 fetos (39%). Cinquenta e cinco por cento dos fetos com holoprosencefalia apresentaram anormalidades cromossômicas no estudo de Nyberg et al. . No entanto, o cariótipo não foi realizado em nosso caso. Investigações avançadas como cariótipo fetal podem não estar disponíveis em todos os lugares. O diagnóstico de holoprosencefalia antes das 20 semanas de gestação por imagem é essencial para evitar a dor psicológica de carregar o feto deformado até o termo e dar à luz a um bebê natimorto.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses quanto à publicação deste artigo.