Por Christopher Graves, MD
Embora se pensasse que a dor nas costas era incomum em crianças, sabe-se agora que também é uma ocorrência comum em crianças e adolescentes, com um estudo mostrando que até 20% das crianças relatam um episódio de dor lombar ao longo de dois anos. As causas da dor nas costas em crianças têm uma probabilidade um pouco diferente da dos adultos, pois em geral as crianças não sofrem de artrite, que pode causar dor nas costas em adultos.
Uma das causas mais comuns de dor nas costas em crianças é um problema com uma pequena seção de osso entre as facetas, chamada de “pars intraarticularis”. (Figura 1 de orthoinfo.aaos.org). Situa-se entre as articulações da parte posterior da coluna vertebral. A pars é particularmente suscetível a lesões em jovens, principalmente em atletas. As lesões nesta área variam de minúsculas, quase invisíveis rachaduras chamadas “fraturas por estresse” para completar as fraturas chamadas espondilólise (pronuncia-se Spon-dee-low-lye-sis), também conhecido como “defeito da pars” ou “fratura da pars”. Esta palavra que soa complicada faz muito mais sentido quando você divide em seus componentes – “espondila” que significa osso da espinha e “lise” que significa quebrar.
A pars é um importante estabilizador da parte posterior da coluna vertebral. Age evitando que um dos corpos vertebrais deslize para a frente no outro. Quando ocorre esse deslizamento de uma vértebra, ele é chamado de “espondilolistese” (espondil = osso da coluna e -olistese significa “deslizado para a frente”, então, novamente, isso faz sentido!)
Esta seção fina de osso é mais suscetível a traumas, especialmente na coluna em crescimento jovem. A razão para isso não é totalmente conhecida, mas acredita-se que haja uma predisposição congênita para essas fraturas em algumas pessoas. Na verdade, essa lesão ocorre em famílias, com até 30% dos parentes de primeiro grau (pais e filhos) de pessoas que tiveram um defeito de pars também tendo um.
Os jovens que participam de atletismo, particularmente os atletas que realizam atividades de extensão são algumas das pessoas com maior probabilidade de sofrer essa lesão. Isso inclui jogadores de futebol, lutadores, dançarinos e nadadores. Isso tem a ver com as “atividades do tipo extensão” que colocam pressão nos elementos posteriores da coluna, incluindo a pars.
Um dos cenários clínicos mais comuns que encontrei com essa lesão envolve jovens atletas que estão levantando peso e sentem um “estalo” nas costas, ou jogadores de futebol americano que estão fazendo um tackle e têm um início repentino de dor nas costas. A dor imediata costuma diminuir rapidamente e, por isso, é confundida com uma distensão muscular ou entorse. Em muitos casos, essas lesões demoram no diagnóstico, à medida que a dor imediata diminui, mas é substituída por uma dor aguda que está presente durante as atividades. Muitas vezes, esses jovens pacientes têm sofrido por meses com dores nas costas, muitas vezes limitando sua participação em esportes de que gostam.
Diagnóstico
O primeiro passo para o diagnóstico desta lesão é sempre uma boa história e exame físico. Compreender a história familiar do paciente, incluindo uma história familiar de dor lombar significativa, muitas vezes pode ser uma pista para procurar essa patologia. Uma história detalhada que descreve exatamente o que aconteceu e quais tratamentos foram tentados também é fundamental para ser capaz de chegar a um bom plano de tratamento.
Um exame físico é a próxima etapa na investigação, garantindo que um paciente não apresenta dormência ou fraqueza nas pernas (um sinal de possível compressão nervosa), reflexos alterados ou outros sintomas neurológicos. Pacientes com esse problema às vezes apresentam “isquiotibiais tensos” ou contraturas dos músculos isquiotibiais, o que os impede de tocar os dedos dos pés.
Um dos testes mais específicos para um defeito de pars é um teste que envolve ficar em uma perna e estender as costas. Se isso reproduzir a dor, é bastante específico para patologias nos elementos posteriores da coluna, como as articulações pars e faceta.
Após o exame físico, se eu suspeito de uma fratura da pars, o próximo passo no diagnóstico é solicitar um conjunto especial de raios X chamado “lateral oblíquo”. Este raio X mostra a pars no perfil e torna relativamente fácil ver se eles estão fraturados. Às vezes, se não estiver claro que a pars está fraturada, outros testes como ressonância magnética, tomografia computadorizada ou um teste especial chamado SPECT scan podem ser solicitados, os quais são muito sensíveis para detectar lesões da pars que não quebraram completamente o osso, como como fraturas por estresse.
Tratamento
Quando uma lesão na pars é encontrada, a primeira linha de tratamento é a órtese. O tipo exato de colete e a duração do tratamento com colete são um tanto controversos, mas tive grande sucesso com o uso de uma órtese lombo-sacral rígida (LSO, Figura 2, de optecusa.com) por entre 8 e 12 semanas.Geralmente, o colete é usado sempre que o paciente está fora da cama. Depois que a dor diminui com o tratamento com colete, geralmente é necessária fisioterapia para o fortalecimento do núcleo. 
Se a fratura for detectada precocemente em seu curso clínico, ou se o osso não tiver rompido completamente, muitas vezes você pode fazer com que a lesão cicatrize completamente em uma cinta. Isso é chamado de cura primária e ocorre quando um osso novo faz uma ponte sobre o segmento quebrado. Isso significa que não há “defeito” visível nas imagens de acompanhamento.
Infelizmente, muitas vezes a fratura da pars está presente há algum tempo e não é possível obter a consolidação óssea primária com uma cinta. pelo fato de o osso não cicatrizar, o defeito pode ser preenchido com tecido cicatricial, o que é chamado de “união fibrosa”. Embora não seja tão forte quanto o osso, essa união fibrosa pode ser forte o suficiente para permitir um retorno completamente normal à atividade.
Só porque a pars não cicatriza com o osso, não significa que não seja forte! Cuidei pessoalmente de atletas de alto nível (síndrome do túnel de jogadores de futebol americano da Divisão I da NCAA e síndrome do túnel cubital (ver figura 4). Alguns pacientes podem querer atrasar uma cirurgia do túnel do carpo por vários motivos e uma injeção guiada por ultrassom em segurança pode permitir para melhorias de curto prazo.
Em uma porcentagem muito pequena de jovens, a órtese não tem sucesso. Muitas vezes, isso está associado à espondilolistese (deslizar para a frente). Nesses pacientes, muitas vezes tentaremos usar uma cirurgia minimamente invasiva soluções para
tratar esses problemas. Às vezes, o pars pode ser reparado, especialmente se estiver em um “nível superior” (L1-L4) na coluna. O nível mais comum de lesão é o L5, que em muitos casos é melhor tratado por uma cirurgia de fusão espinhal minimamente invasiva. Em todos os meus pacientes, embora especialmente em crianças, a cirurgia é o último recurso e está reservada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar de pelo menos 6 meses de tratamento com colete.
Se você b elieve você ou um membro da família está sofrendo de um defeito pars, você deve discutir isso com seu médico de família ou cirurgião ortopédico. Todos os médicos do Centro Ortopédico de Illinois são treinados na avaliação de defeitos da pars. Teremos o maior prazer em ajudá-lo a obter o diagnóstico e o tratamento corretos e de volta ao jogo!