Se você tem seguro saúde, pode ter ouvido falar do “limite máximo do bolso”. Aqui está uma visão geral de como ele funciona, incluindo quais custos contam e quais não contam para ele, e o que acontece depois que seu máximo out-of-pocket for atingido.
O que é um máximo out-of-pocket ?
Resumindo, o máximo do seu bolso é o máximo que você terá que pagar pelos serviços médicos cobertos em um determinado ano. Pense nisso como um limite anual para seus custos com saúde . Depois de atingir esse limite, o plano cobre todos os custos de despesas médicas cobertas pelo resto do ano.
Dependendo do seu plano, “serviços cobertos” e o valor máximo do seu desembolso direto vai variar. No entanto, por lei, o limite out-of-pocket para planos do Marketplace não pode estar acima de um limite definido a cada ano. Para o ano do plano de 2021, o limite mínimo para planos do Marketplace não pode exceder US $ 8.550 para indivíduos ou US $ 17.100 para famílias.
Nem todo plano tem um limite máximo para desembolsos, portanto, se isso é um benefício no qual você está interessado, certifique-se de ler os detalhes do plano com atenção. Se desejar, um agente de seguros licenciado para eHealth pode orientá-lo em suas opções de cobertura e ajudá-lo a encontrar planos que incluam esse benefício.
Quais são os custos para atingir o valor máximo pago?
Mesmo com cobertura de saúde, você ainda terá que pagar pelo seu bolso. Nem todos os custos contam para o seu máximo desembolsado, mas a maioria das despesas de compartilhamento de custos sim. A divisão dos custos é o que você paga do próprio bolso pelos serviços e prescrições médicas cobertas.
Abaixo estão alguns custos que estão incluídos na maioria dos planos de seguro saúde:
- Franquia: sua franquia é a quantia que você deve gastar primeiro com os custos médicos elegíveis antes que o seguro comece a pagar sua parcela. Geralmente, todos os custos que vão para cumprir sua franquia também vão para o valor do seu próprio bolso.
- Cosseguro: este é um valor percentual que você pode dever por serviços médicos cobertos e prescrições depois de cumprir seu franquia. Portanto, por exemplo, se o seu cosseguro for de 20%, você pagará 20% do total da conta médica, e seu plano de saúde pagará 80%.
- Copagamento: ao contrário do cosseguro, esta é uma taxa fixa você pode pagar pelos cuidados médicos cobertos, geralmente no momento em que obtém o serviço. Quando você vai ao médico, seu plano pode ter um valor de copagamento definido, como um copagamento de $ 40 para consultas médicas, que você paga no momento da consulta.
Quais os custos não conta para atingir o máximo de desembolsos?
Nem todos os seus custos vão para o limite anual, e é importante saber quais deles não contam. Os custos que não contam para o seu custo direto máximo incluem:
- Prêmios: os prêmios mensais do plano não vão para os seus custos reembolsáveis máximos. Mesmo depois de atingir seu limite máximo de desembolsos, você continuará pagando seu prêmio mensal, a menos que cancele seu plano.
- Serviços não cobertos: serviços médicos não cobertos não conte para seu máximo out-of-pocket. Isso pode incluir serviços fora da rede se o seu plano exigir que você use provedores de rede. Você provavelmente terá que pagar por esses custos diretamente do bolso.
- Faturamento do saldo: se sua operadora cobrar mais do que o valor permitido pelo seu seguro, você pode ter que pagar a diferença.
Tenho um copagamento após o pagamento máximo?
Esta é uma pergunta comum que surge, mas é fácil de responder se você conhece as definições técnicas para ambos os tipos de saúde termos de seguro. Um co-pagamento é um pagamento direto que você faz para cobrir despesas médicas típicas, como consultas médicas ou uma visita ao pronto-socorro. Um valor máximo pago é a quantia definida que você terá de pagar em um ano com os custos médicos cobertos. Na maioria dos planos, não há copagamento para serviços médicos cobertos depois que você atinge o valor máximo pago. Todos os planos são diferentes, portanto, preste atenção aos detalhes do plano ao comprar um plano. Se você já comprou um plano, pode verificar os detalhes de seu co-pagamento e certificar-se de que não terá nenhum co-pagamento para pagar depois de atingir o valor máximo do seu bolso.
Na maioria dos casos, no entanto, depois de atingir o limite definido para despesas diretas, o seguro pagará 100% das despesas médicas cobertas.
O que acontecerá depois que meu limite máximo for atingido?
Você pode estar se perguntando se ainda terá compartilhamento de custos, como co-pagamentos, depois de atingir seu limite máximo de desembolsos.
Conforme mencionado, você pode dever co-pagamentos ou cosseguro para serviços médicos cobertos, e esses tipos de despesas de divisão de custos contam para seu limite de desembolso. Depois de atingir seu limite anual, seu seguro geralmente paga 100% das despesas médicas cobertas. Portanto, você não deverá mais divisão de custos pelo resto do ano.
Qual é a diferença entre um limite dedutível e um limite de desembolso?
Conforme mencionado anteriormente, sua franquia é o valor que você paga pelos serviços cobertos antes do início de seus benefícios. Em outras palavras, antes de cumprir a franquia de seu plano, você paga 100% pelos custos médicos cobertos.
Este valor dedutível pode variar de plano para plano e nem todos os planos têm um. Depois de cumprir sua franquia, seu plano começa a pagar sua parcela dos custos. Então, em vez de pagar o custo total dos serviços, você geralmente paga um co-pagamento ou cosseguro para cuidados médicos e receitas médicas.
Sua franquia faz parte dos seus custos diretos e conta para cumprir seu limite anual. Por outro lado, seu limite de desembolso é o valor máximo que você pagará por cuidados médicos cobertos, e custos como franquias, copagamentos e cosseguro são todos direcionados para alcançá-lo.
Se você tiver mais perguntas sobre a diferença entre franquias e limites diretos, um agente de seguros licenciado de eHealth ficará feliz em ajudar. Nossos agentes de confiança também podem oferecer conselhos sobre como reduzir seus custos diretos comparando as opções de cobertura.
Devo encontrar um plano com um valor mínimo baixo?
Considerando-se como os valores máximos out-of-pocket funcionam, pode parecer uma boa ideia encontrar o plano com o limite anual mais baixo. Mas a resposta não é tão simples.
Para algumas pessoas, faz sentido encontrar um plano com uma franquia baixa e o máximo disponível no bolso. Eles cumprirão esses valores rapidamente e o seguro cobrirá quase todos os custos médicos restantes do ano. Se você tem altos custos médicos e uma boa noção de quanto gasta todos os anos, esse caminho pode funcionar para você.
Mas se você não espera gastar milhares de dólares em médicos despesas no início do ano, você pode não atingir o valor máximo do seu bolso, independentemente de ser baixo ou alto.
Muitas vezes, os planos com franquias baixas e custos do bolso são compensados por prêmios mais elevados. Portanto, se você não espera atingir seu valor máximo de desembolsos antes do final do ano, pode ser mais acessível para você optar por um plano com um prêmio mais baixo. Pode haver muitos fatores a serem considerados, por isso pode ser útil falar com um agente de seguros licenciado eHealth que possa discutir suas opções e encontrar um plano que se adapte à sua situação.
Como faço para encontrar um plano está certo para mim?
Encontrar um plano que funcione para você se resume a entender suas prioridades, orçamento e necessidades médicas. Se você precisar de ajuda para explorar as opções de planos de saúde individuais e familiares, os agentes de seguros licenciados do eHealth podem oferecer sua experiência. Basta ligar para nós para obter assistência personalizada hoje mesmo – ou começar a navegar quando quiser usando a ferramenta de localização de planos.
Cada plano tem seus próprios termos e limitações, portanto, verifique os documentos oficiais do plano para entender como esse plano específico funciona. Este artigo é apenas para educação geral.