O coma mixedematoso é uma emergência médica que requer atenção imediata. Se houver suspeita do diagnóstico, tratamento imediato é necessário antes de confirmar o diagnóstico devido à alta taxa de mortalidade associada. Pacientes com coma mixedematoso devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva com monitoramento cardíaco contínuo. As etapas iniciais no manejo incluem os elementos abaixo.
Manejo das vias aéreas
A manutenção de vias aéreas adequadas é crucial, uma vez que a maioria dos pacientes apresenta estado mental deprimido junto com insuficiência respiratória. Ventilação mecânica é comumente necessária durante as primeiras 36-48 horas, mas alguns pacientes requerem suporte respiratório prolongado por até 2-3 semanas.
Reposição de hormônio tireoidiano
O modo ideal de terapia e as doses de terapia com hormônio tireoidiano no coma mixedematoso permanecem controversos devido à raridade da condição e à falta de ensaios clínicos. Alguns médicos favorecem a administração de levotiroxina (T4), enquanto outros preferem uma combinação de T4 e liotironina (T3). A American Thyroid Association recomenda a terapia combinada com T4 e T3.
Devido à absorção gastrointestinal reduzida, a terapia com hormônio tireoidiano intravenoso é recomendada.
Uma dose de carga intravenosa de 300-600 microgramas de levotiroxina (T4) é seguido por uma dose intravenosa diária de 50-100 microgramas. Doses maiores de T4 provavelmente não apresentam vantagens e podem ser perigosas. A extremidade inferior da faixa de dosagem é recomendada em pacientes mais velhos, aqueles com risco de complicações cardíacas, como infarto do miocárdio e arritmias, e em pacientes com doença arterial coronariana, uma vez que a terapia de dose completa de T4 pode piorar a isquemia miocárdica, aumentando o consumo de oxigênio do miocárdio.
Como a taxa de conversão de T4 no hormônio ativo T3 pode ser reduzida nesses pacientes, a adição de T3 junto com T4 foi recomendada. T3 tem um início de ação mais rápido do que T4, pois os aumentos na temperatura corporal e no consumo de oxigênio são relatados como sendo mais rápidos com a terapia com T3 em comparação com T4. A terapia T3 é administrada em bolus de 5-20 microgramas por via intravenosa e deve ser continuada com uma dosagem de 2,5-10 microgramas a cada 8 horas, dependendo da idade do paciente e dos fatores de risco cardíacos coexistentes. em pacientes com hipotireoidismo grave geralmente leva à melhora dos parâmetros cardiovasculares, renais, pulmonares e metabólicos em uma semana. As concentrações séricas de T4 e T3 podem melhorar ou normalizar com um período de tempo semelhante, com melhora mais gradual no TSH sérico. Assim, os desfechos terapêuticos no coma mixedema deve haver melhora do estado mental, melhora da função cardíaca e melhora da função pulmonar.
Medição dos hormônios da tireoide sugere-se a cada 1-2 dias. A falha na redução do TSH ou no aumento dos níveis de hormônio tireoidiano sugere a necessidade de aumentar as doses de T4 e / ou adicionar T3.
O tratamento é alterado para a forma oral uma vez o paciente pode tomar medicamentos por via oral.
Um literato Uma revisão de Borzì et al relatou que, embora o coma mixedematoso possa se desenvolver em idosos nos quais o hipotireoidismo é não tratado ou subtratado, fragilidade, polifarmácia e um alto risco de desenvolvimento de sintomas de tratamento excessivo devem ser considerados quando a terapia de reposição é administrada a pacientes mais velhos . Os pesquisadores também afirmaram que o hipotireoidismo ocorre com mais frequência em idosos, com o processo de envelhecimento afetando o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e seus hormônios.
Terapia com glicocorticoides
Pacientes com hipotireoidismo primário podem ter insuficiência adrenal primária concomitante, enquanto pacientes com hipotireoidismo secundário podem ter hipopituitarismo associado e insuficiência adrenal secundária. A outra justificativa para o tratamento com corticosteroides é o risco potencial de precipitar insuficiência adrenal aguda causada pelo metabolismo acelerado do cortisol que segue a terapia com T4.
Doses de estresse de glicocorticóides intravenosos devem ser administradas até que a possibilidade de insuficiência adrenal seja excluída por um cortisol sérico aleatório, que é útil apenas se for muito baixo, ou, melhor, por um Teste de estimulação com ACTH.
É administrada hidrocortisona na dose de 50-100 mg a cada 8 horas. Uma alternativa é a dexametasona na dose de 2-4 mg a cada 12 horas. A dexametasona tem a vantagem de não afetar a concentração de cortisol sérico e pode ser usada imediatamente, sem afetar o resultado do teste de estimulação com ACTH, que pode ser realizado a qualquer momento. Se o teste for normal, os corticosteroides podem ser interrompidos sem redução gradual.
Um estudo de Ren et al indicou que o mixedema pré-tibial pode ser efetivamente tratado com injeções intralesionais multiponto de betametasona composta. Os investigadores descobriram que, após um tratamento, 21,7% dos pacientes alcançaram remissão completa, enquanto dois, três e quatro tratamentos foram seguidos por remissão completa em 34,8%, 17,4% e 17,4% dos pacientes, respectivamente.
Medidas de suporte
Trate a hipotermia com reaquecimento passivo usando cobertores comuns e uma sala quente. O reaquecimento ativo com dispositivos externos acarreta risco de vasodilatação e piora da hipotensão e deve ser evitado. O uso de uma sonda retal ajuda a determinar a verdadeira temperatura central e monitorar o reaquecimento.
Trate a infecção associada. Dada a gravidade da condição, a infecção deve sempre ser considerada e um amplo espectro empírico de antibióticos deve ser considerado até que as culturas apropriadas sejam negativas.
Corrija a hiponatremia grave com solução salina e água livre restrição.
Corrija a hipoglicemia com dextrose intravenosa.
A hipotensão geralmente é corrigida com terapia com hormônio tireoidiano. Se a pressão arterial continuar baixa, recomenda-se o uso cauteloso de fluidos intravenosos com solução salina normal. A hipotensão refratária pode ser tratada com vasopressores como a dopamina, mas os pacientes devem ser desmamados do vasopressor o mais rápido possível devido ao risco de evento isquêmico induzido por pressor.
Pacientes que estão acordados, não dependem mais de um ventilador e estão clinicamente estáveis podem ser transferidos da unidade de terapia intensiva para uma enfermaria médica.