Sintomas
O cólera é uma doença extremamente virulenta que pode causar diarreia aquosa aguda grave. Demora entre 12 horas e 5 dias para uma pessoa apresentar sintomas após a ingestão de alimentos ou água contaminados (2). A cólera afeta crianças e adultos e pode matar em poucas horas se não for tratada.
A maioria das pessoas infectadas com V. cholerae não desenvolve nenhum sintoma, embora a bactéria esteja presente em suas fezes por 1 a 10 dias após a infecção e seja liberada de volta ao meio ambiente, potencialmente infectando outras pessoas.
Entre as pessoas que desenvolvem sintomas, a maioria apresenta sintomas leves ou moderados, enquanto uma minoria desenvolve diarreia aquosa aguda com desidratação grave. Isso pode levar à morte se não for tratada.
História
Durante o século 19, a cólera se espalhou pelo mundo a partir de seu reservatório original no delta do Ganges, na Índia. Seis pandemias subsequentes mataram milhões de pessoas em todos os continentes. A atual (sétima) pandemia começou no Sul da Ásia em 1961, atingiu a África em 1971 e as Américas em 1991. O cólera agora é endêmico em muitos países.
Cepas de Vibrio cholerae
Existem muitos sorogrupos de V. cholerae, mas apenas dois – O1 e O139 – causam surtos. V. cholerae O1 causou todos os surtos recentes. V. cholerae O139 – identificado pela primeira vez em Bangladesh em 1992 – causou surtos no passado, mas recentemente foi identificado apenas em casos esporádicos. Nunca foi identificado fora da Ásia. Não há diferença na doença causada pelos dois sorogrupos.
Epidemiologia, fatores de risco e carga da doença
O cólera pode ser endêmico ou epidêmico. Uma área endêmica de cólera é uma área onde casos confirmados de cólera foram detectados durante os últimos 3 anos com evidência de transmissão local (ou seja, os casos não são importados de outro lugar). Um surto / epidemia de cólera pode ocorrer em países endêmicos e em países onde a cólera não ocorre regularmente.
Em países endêmicos de cólera, um surto pode ser sazonal ou esporádico e representa um número de casos maior do que o esperado. Em um país onde a cólera não ocorre regularmente, um surto é definido pela ocorrência de pelo menos 1 caso confirmado de cólera com evidência de transmissão local em uma área onde normalmente não há cólera.
A transmissão de cólera é intimamente ligada ao acesso inadequado a água potável e instalações de saneamento. As áreas de risco típicas incluem favelas periurbanas e acampamentos para pessoas deslocadas internamente ou refugiados, onde os requisitos mínimos de água potável e saneamento não são atendidos.
As consequências de uma crise humanitária – como a interrupção dos sistemas de água e saneamento ou o deslocamento de populações para campos inadequados e superlotados – podem aumentar o risco de transmissão do cólera, caso a bactéria esteja presente ou introduzida. Cadáveres não infectados nunca foram relatados como fonte de epidemias.
O número de casos de cólera relatados à OMS continuou a ser alto nos últimos anos. Durante 2019, 923 037 casos, 1911 mortes foram notificadas em 31 países (3). A discrepância entre esses números e a carga estimada da doença é que muitos casos não são registrados devido a limitações nos sistemas de vigilância e medo do impacto no comércio e no turismo.
Prevenção e controle
Uma abordagem multifacetada é a chave para controlar a cólera e reduzir as mortes. É usada uma combinação de vigilância, água, saneamento e higiene, mobilização social, tratamento e vacinas orais contra a cólera.
Vigilância
A vigilância do cólera deve ser parte de um sistema integrado de vigilância de doenças que inclui feedback em nível local e compartilhamento de informações em nível global.
Cólera os casos são detectados com base na suspeita clínica em pacientes que apresentam diarreia aquosa aguda grave. A suspeita é então confirmada pela identificação de V. cholerae em amostras de fezes de pacientes afetados. A detecção pode ser facilitada por meio de testes de diagnóstico rápido (RDTs), onde uma ou mais amostras positivas acionam um alerta de cólera. As amostras são enviadas a um laboratório para confirmação por cultura ou PCR. A capacidade local de detectar (diagnosticar) e monitorar (coletar, compilar e analisar dados) a ocorrência de cólera é fundamental para um sistema de vigilância eficaz e para o planejamento de medidas de controle.
Os países afetados pela cólera são incentivados a fortalecer a vigilância de doenças e a preparação nacional para detectar e responder rapidamente aos surtos.De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional, a notificação de todos os casos de cólera não é mais obrigatória. No entanto, os eventos de saúde pública envolvendo cólera devem sempre ser avaliados de acordo com os critérios previstos nos regulamentos para determinar se há necessidade de notificação oficial.
Intervenções de água e saneamento
A solução de longo prazo para o controle da cólera reside no desenvolvimento econômico e no acesso universal a água potável e saneamento adequado. As ações que visam as condições ambientais incluem a implementação de soluções WASH sustentáveis de longo prazo adaptadas para garantir o uso de água potável, saneamento básico e boas práticas de higiene nos focos de cólera. Além do cólera, essas intervenções previnem uma ampla gama de outras doenças transmitidas pela água, além de contribuir para o cumprimento de metas relacionadas à pobreza, desnutrição e educação. As soluções WASH para cólera estão alinhadas com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS 6).
Mais informações no Anexo 2 do RSI
Tratamento
O cólera é um doença facilmente tratável. A maioria das pessoas pode ser tratada com sucesso por meio da administração imediata de solução de reidratação oral (SRO). A saqueta padrão OMS / UNICEF ORS é dissolvida em 1 litro (L) de água limpa. Pacientes adultos podem precisar de até 6 L de SRO para tratar a desidratação moderada no primeiro dia.
Pacientes gravemente desidratados correm o risco de choque e requerem a administração rápida de fluidos intravenosos. Esses pacientes também recebem antibióticos apropriados para diminuir a duração da diarreia, reduzir o volume de fluidos de reidratação necessários e diminuir a quantidade e a duração da excreção de V. cholerae nas fezes.
A administração em massa de antibióticos não é recomendado, uma vez que não tem efeito comprovado sobre a propagação da cólera pode contribuir para a resistência antimicrobiana.
O acesso rápido ao tratamento é essencial durante um surto de cólera. A reidratação oral deve estar disponível nas comunidades, além de centros de tratamento maiores que podem fornecer fluidos intravenosos e cuidados 24 horas. Com tratamento precoce e adequado, a taxa de letalidade deve permanecer abaixo de 1%.
O zinco é uma terapia adjuvante importante para crianças menores de 5 anos, o que também reduz a duração da diarreia e pode prevenir episódios futuros de outras causas de diarreia aquosa aguda.
A amamentação também deve ser promovida.
Promoção da higiene e mobilização social
Campanhas de educação em saúde, adaptadas à cultura e crenças locais, devem promover a adoção de práticas de higiene adequadas, como lavar as mãos com sabão, preparo e armazenamento seguros de alimentos e eliminação segura das fezes das crianças. As práticas funerárias para indivíduos que morrem de cólera devem ser adaptadas para prevenir a infecção entre os participantes.
Além disso, campanhas de conscientização devem ser organizadas durante os surtos e informações devem ser fornecidas à comunidade sobre os riscos e sintomas potenciais da cólera , precauções a tomar para evitar a cólera, quando e onde relatar casos e procurar tratamento imediato quando os sintomas aparecem. A localização dos locais de tratamento apropriados também deve ser compartilhada.
O envolvimento da comunidade é a chave para mudanças de comportamento a longo prazo e para o controle da cólera.
Vacinas orais da cólera
Atualmente, existem três vacinas orais pré-qualificadas da OMS (OCV): Dukoral®, Shanchol ™ e Euvichol-Plus®. Todas as três vacinas requerem duas doses para proteção total.
O Dukoral® é administrado com uma solução tampão que, para adultos, requer 150 ml de água limpa. O Dukoral pode ser administrado a todos os indivíduos com idade superior a 2 anos. Deve haver um intervalo mínimo de 7 dias e não mais de 6 semanas entre cada dose. Crianças de 2 a 5 anos precisam de uma terceira dose. Dukoral® é usado principalmente para viajantes. Duas doses de Dukoral® fornecem proteção contra a cólera por 2 anos.
Shanchol ™ e Euvichol-Plus® têm a mesma fórmula de vacina, produzida por dois fabricantes diferentes. Eles não requerem uma solução tampão para administração. Eles são dados a todos os indivíduos com idade superior a um ano. Deve haver um atraso mínimo de duas semanas entre cada dose dessas duas vacinas. Duas doses de Shanchol ™ e Euvichol-Plus® fornecem proteção contra cólera por pelo menos três anos, enquanto uma dose fornece proteção de curto prazo.
Shanchol ™ é pré-qualificado para ser usado em uma Cadeia de Temperatura Controlada, um sistema inovador abordagem ao gerenciamento de vacinas que permite que as vacinas sejam mantidas em temperaturas fora da cadeia de frio tradicional de + 2 ° C a + 8 ° C por um período limitado de tempo sob condições monitoradas e controladas.
Mais informações sobre Cadeia de Temperatura de Controle podem ser encontrado aqui
Shanchol ™ e Euvichol-Plus® são as vacinas atualmente disponíveis para campanhas de vacinação em massa por meio do Estoque Global de OCV. O estoque é apoiado pela Gavi, a Vaccine Alliance.
Com base nas evidências disponíveis, o documento de posição da OMS de agosto de 2017 sobre vacinas contra o cólera afirma que:
- O OCV deve ser usado em áreas com cólera endêmica, em crises humanitárias com alto risco de cólera e durante surtos de cólera; sempre em conjunto com outras estratégias de prevenção e controle da cólera;
- a vacinação não deve interromper o fornecimento de outras intervenções de saúde de alta prioridade para controlar ou prevenir surtos de cólera.
Mais do que 30 milhões de doses de OCV foram usadas em campanhas de vacinação em massa. As campanhas foram implementadas em áreas em surto, em áreas de alta vulnerabilidade durante crises humanitárias e entre populações que vivem em áreas altamente endêmicas, conhecidas como “pontos de acesso”.
- Mais informações sobre vacinas contra o cólera
- Documento de posição da OMS de 2017
Resposta da OMS
Em 2014, a Força-Tarefa Global para o Controle do Cólera (GTFCC), com sede na Secretaria na OMS, foi revitalizado. O GTFCC é uma rede de mais de 50 parceiros ativos no controle da cólera globalmente, incluindo instituições acadêmicas, organizações não governamentais e agências das Nações Unidas.
Por meio do GTFCC e com o apoio de doadores , A OMS trabalha para:
- promover o desenho e implementação de estratégias globais para contribuir para o desenvolvimento de capacidades para prevenção e controle do cólera em todo o mundo;
- fornecer um fórum para intercâmbio técnico, coordenação e cooperação em atividades relacionadas ao cólera para fortalecer a capacidade do país de pr evento e controle da cólera;
- apoiar os países para a implementação de estratégias eficazes de controle da cólera e monitoramento do progresso;
- divulgar diretrizes técnicas e manuais operacionais;
- apoiar o desenvolvimento de uma agenda de pesquisa com ênfase na avaliação de abordagens inovadoras para a prevenção e controle do cólera nos países afetados; e
- aumentar a visibilidade da cólera como um importante problema de saúde pública global por meio da disseminação de informações sobre a prevenção e controle da cólera e realizar atividades de defesa e mobilização de recursos para apoiar a prevenção e o controle da cólera em nível nacional, regional e níveis globais.
- Mais sobre a Força-Tarefa Global para o Controle do Cólera (GTFCC)
Acabando com o cólera: um roteiro para 2030
Em outubro de 2017, os parceiros do GTFCC lançaram uma estratégia para o controle da cólera Acabando com o cólera: um roteiro global para 2030. A estratégia liderada pelo país visa reduzir as mortes por cólera em 90% e eliminar a cólera em até 20 países até 2030.
O Roteiro Global concentra-se em três eixos estratégicos:
- Detecção precoce e resposta rápida para conter surtos: a estratégia se concentra em conter surtos – onde quer que ocorram – por meio da detecção precoce e resposta multissetorial rápida, incluindo comunidade, engajamento, fortalecimento da Vigilância e capacidade laboratorial, sistemas de saúde e prontidão de abastecimento e apoio a equipes de resposta rápida.
- Uma abordagem multissetorial direcionada para prevenir a recorrência da cólera: a estratégia convida os países e parceiros a se concentrarem nos “pontos críticos” da cólera, as áreas relativamente pequenas mais afetadas pelo cólera. A transmissão do cólera pode ser interrompida nessas áreas através de medidas, incluindo WASH melhorado e através do uso de OCV.
- Um mecanismo eficaz de coordenação para suporte técnico, defesa, mobilização de recursos e parceria em nível local e global: O GTFCC fornece uma estrutura sólida para apoiar os países a intensificar os esforços para controlar a cólera, com base nos países programas intersetoriais de controle da cólera e apoiando-os com recursos humanos, técnicos e financeiros.
Uma resolução promovendo o controle da cólera e endossando “Acabando com a cólera: um roteiro global para 2030” foi aprovada em Maio de 2018 na 71ª Assembleia Mundial da Saúde,
Mais sobre a estratégia
Kits de cólera
Para garantir a implantação eficiente e eficaz dos materiais necessários para o investigação e confirmação de surtos de cólera, bem como o tratamento de pacientes de cólera, a OMS desenvolveu um conjunto de kits de cólera.
Em 2016, após consultar os parceiros de implementação, a OMS revisou os kits de cólera para melhor atender às necessidades de campo. São 6 kits:
- 1 para investigação
- 1 com suprimentos para confirmação laboratorial
- 3 para tratamento em cada comunidade, periférica e central níveis
- 1 kit de suporte com materiais logísticos incluindo lâmpadas solares, vedações e câmaras de água e torneiras.
Cada kit de tratamento fornece material suficiente para tratar 100 pacientes. Os kits de cólera revisados são projetados para ajudar a se preparar para um surto de cólera potencial e para apoiar o primeiro mês da resposta inicial.
- Mais sobre kits de cólera
(1) Carga global atualizada de cólera em países endêmicos.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Relatório anual do cólera de 2019
Registro epidemiológico semanal 31 de setembro de 2020, Vol 95, 38 (pp 441-448).
(4) Vacinas do cólera: posição da OMS papel – agosto de 2017
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Registro epidemiológico semanal 25 de agosto de 2017, n.º 34, 2017, 92, 477–500.