Codificação de AVC e Fatores de risco de AVC usando a Classificação Internacional de Doenças, Revisões 9 e 10

Um aumento iminente de novos casos de AVC e custos associados são esperados nos países ocidentais de 2010 a 2030 até 1945 até 1950, a demografia chega à sétima década e envelhece depois disso. A vigilância é necessária para determinar as futuras demandas que o AVC representará nos cuidados de saúde.1,2 Isso deve abranger os eventos de AVC e os fatores de risco associados ao AVC. Esses dados permitirão uma tomada de decisão informada sobre a alocação de recursos de saúde para programas de tratamento preventivo e agudo.

Ao contrário do câncer e de algumas doenças infecciosas, há pouca vigilância ativa ou passiva do AVC e seus fatores de risco. Uma vantagem da vigilância passiva usando dados administrativos é que esses dados estão prontamente disponíveis e são um recurso de baixo custo em comparação com a vigilância ativa. Isso é particularmente verdadeiro no Canadá, onde existe uma estrutura administrativa centralizada para os cuidados de saúde. Os dados administrativos têm sido usados para quantificar as tendências de AVC; no entanto, foi criticado pela falta de precisão com baixa sensibilidade e especificidade.3–8 Além disso, uma desvantagem particular dos dados administrativos é a incapacidade de determinar a gravidade do AVC, que é a variável prognóstica mais importante a curto e longo prazo. No entanto, a codificação do AVC foi revisada anteriormente e considerada útil para comparações de alto nível, particularmente quando comparada com outras doenças. Acreditamos que uma precisão diagnóstica de ≥85% é adequada para avaliar tendências ao longo do tempo. No entanto, os fatores de risco de AVC não foram examinados anteriormente usando dados administrativos, e a validação da codificação existente enriqueceria a utilidade dos dados administrativos para vigilância de AVC.

Antes do ano fiscal de 2002/2003, os centros médicos em Alberta usavam a Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão (CID-9), Modificações Clínicas para codificar resumos de alta hospitalar. No entanto, vários estudos relataram imprecisões usando CID-9.2,3,7,9,10 No início de 2002, a 10ª revisão substituiu CID-9 em toda a província. Comparado com o CID-9, o CID-10 é qualitativamente mais intuitivo e específico para o diagnóstico de AVC isquêmico. Procuramos comparar a proporção de prontuários de pacientes com AVC codificados corretamente em hospitais acadêmicos e comunitários (parte I) e avaliar a codificação do fator de risco de AVC (parte II) usando CID-9 e CID-10 por meio de um desenho de estudo “antes-depois”.

Métodos

Os dados usados para as partes I e II deste estudo foram recuperados de um banco de dados de resumos de alta hospitalar de 3 centros de cuidados agudos para adultos: a hospital universitário (Foothills Medical Center) e 2 hospitais comunitários (Peter Lougheed Center e Rockyview General Hospital) na região de saúde de Calgary. Esses locais atendem a uma população de ≈ 1,4 milhões de pessoas. Os dados do Alberta Childrens Hospital não foram considerados neste estudo. Cada um dos três locais de cuidados agudos abriga uma tomografia computadorizada (TC) e um scanner de ressonância magnética. Os dados para este estudo incluíram pacientes internados, bem como pacientes atendidos no departamento de emergência e alta sem admissão. Não inclui os pacientes que foram atendidos em uma clínica ambulatorial, phys consultório de ician, ou aqueles que não compareceram a cuidados médicos. Um único tecnólogo de registros de saúde conduziu a codificação dos resumos de alta hospitalar no hospital universitário. Antes do período de estudo, essa pessoa treinou com a equipe Calgary Stroke, aprendendo mais sobre o AVC e seu diagnóstico clínico e tratamento. Além disso, existe um diálogo contínuo entre o departamento de registros de saúde e a Equipe de AVC de Calgary para resolver problemas de codificação. Nos 2 hospitais comunitários, a codificação não foi centralizada em um único técnico de registros de saúde.

Todos os pacientes com diagnóstico de alta (CID-9 códigos 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 e 362,3) de AVC foram adquiridos para o ano fiscal de 2000/2001 (abril a março); para o ano fiscal de 2002/2003, os códigos CID-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 e G45.x foram usados para identificar os pacientes. Na CID-9, o quarto e o quinto dígitos foram usados para excluir ou incluir pacientes. No ano seguinte, a codificação mudou de CID-9 para CID-10, e este período de tempo entre as épocas de coleta de dados permitiu o aprendizado no novo sistema CID-10. Todos os pacientes (n = 2529) com diagnóstico de AVC na posição diagnóstica primária, sendo o AVC o diagnóstico mais responsável pelo tempo de internação, compuseram a amostra. Esta abordagem demonstrou resultar em alta especificidade e valor preditivo positivo (VPP) .3 Um assistente de pesquisa treinado por um neurologista em definições de AVC e seus fatores de risco realizou a revisão do prontuário. O neurologista resolveu quaisquer ambiguidades no diagnóstico.Os investigadores acessaram os mesmos documentos de prontuário do paciente que os técnicos de registros de saúde. Se o gráfico continha várias admissões, apenas os documentos da admissão em análise foram usados.

Parte I

Principais tipos de AVC hemorragia subaracnóide (SAH), hemorragia intracerebral (HIC), AVC isquêmico agudo (AIS) e ataque isquêmico transitório (AIT) foram definidos conforme descrito na Tabela 1. Uma amostra aleatória estratificada de gráficos foi desenhada para revisão, estratificada por tipo de AVC principal e por ano. A amostragem de AIS dentro da coorte CID-9 foi ainda mais sobreamostrada em comparação com CID-10 para permitir uma melhor avaliação dos códigos descritos como oclusão arterial aguda sem infarto. O tamanho da amostra variou entre 10% e 65% do total disponível e foi baseado em uma precisão esperada da sensibilidade e especificidade definida por uma largura de IC 95% de 10%.

Os prontuários dos pacientes foram revisados em detalhes. O histórico médico e as notas de exame físico, as notas de progresso do médico, os relatórios de imagens de tomografia e ressonância magnética (se disponíveis) e resumos de alta foram usados para determinar o diagnóstico mais responsável pelo tempo de internação hospitalar e para atribuir um código. A proporção de prontuários que foram julgados com relatórios de imagem disponíveis (TC ou MRI) foi determinada. Os acidentes vasculares cerebrais foram codificados como TIA se resolvidos dentro de 24 horas do início, e se a imagem foi realizada, nenhuma alteração detectável foi evidente. Usando nossa determinação como padrão ouro, a proporção correta de codificação do tecnólogo de saúde hospitalar de AIS, SAH, ICH e TIA usando CID-9 e CID-10 foi calculada e comparada. Por razões práticas, os revisores de gráficos não foram cegados para como os gráficos foram codificados pelo técnico de registros de saúde.

As comparações estatísticas foram feitas usando o teste exato de Fisher, e todas as proporções são relatadas usando ICs exatos.Não foi possível avaliar a sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de AVC porque os diagnósticos de não AVC foram sub-representados no design. Em vez disso, relatamos o VPP da codificação por tipo de AVC entre pacientes com AVC, bem como a estatística Kappa (κ) como uma medida da concordância entre o codificador e o pesquisador. Os PPVs foram arbitrariamente categorizados como “pobres” (< 70%), “bons” (70% a 79%), “muito bons” (80% a 89%) ou “excelente” (≥90%). κ foi considerado como tendo concordância substancial entre o tecnólogo em saúde e o pesquisador, indicado por 0,61 a 0,80; concordância quase perfeita: 0,81 a 1,00.3

Parte II

Uma amostra aleatória de 10% de gráficos, que incluiu todas as posições de diagnóstico disponíveis, foi extraída de a base de amostragem. O tamanho da amostra foi estimado para fornecer, em média, uma largura de CI de 10% 95% sem ajuste para permitir comparações múltiplas. Documentos de origem, ou seja, histórico médico e notas de exame físico, notas de progresso médico, resumos de alta, notas de enfermagem e relatórios de laboratório, ecocardiograma e ECG foram revisados sistematicamente para fibrilação atrial, doença arterial coronariana / doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus, história de cerebrovascular acidente, hipertensão, hiperlipidemia, insuficiência renal e uso de tabaco. Os códigos foram atribuídos apenas aos fatores de risco que preencheram os critérios de diagnóstico, conforme descrito na Tabela 2. Os critérios foram derivados do investigador, com base nas diretrizes médicas atuais. Usando o padrão ouro, a sensibilidade, especificidade e porcentagem correta da codificação do tecnólogo de saúde hospitalar desses fatores de risco de AVC usando CID-9 e CID-10 foram calculados e comparados.

Resultados

Parte I

Um total de 461 gráficos de 2000/2001 (CID-9) e 256 de 2002/2003 (CID-10 ) foram selecionados aleatoriamente para revisão. A mediana de idade dos pacientes era 71 (intervalo interquartil, 59 a 80) e 50,6% eram mulheres. O nível de concordância para a codificação do AVC e a taxa de codificação correta do tipo de AVC por esquema de codificação e tipo de hospital estão listados na Tabela 3. A avaliação da codificação correta foi baseada apenas em dados clínicos em 24.3% dos prontuários (nenhuma imagem neurovascular foi realizada ou nenhum laudo de imagem estava disponível para revisão) e nos dados clínicos e laudo de imagem neurovascular em 75,6% dos prontuários.

No geral, a codificação CID-9 foi excelente com 90% (IC95, 86 a 92) correta; κ = 0,86 (CI95, 0,81 a 0,91). CID-10 foi igualmente bom com 92% (CI95, 88 a 95) de AVCs codificados corretamente; κ = 0,89 (CI95, 0,82 a 0,96). CID-10 não era melhor que CID-9; P = 0,865. O TIA foi codificado corretamente 97% do tempo (CI95 de 88 a 99) em comparação com 70% (CI95 de 56 a 82) com CID-9; P = 0,266. A gama de erros de codificação foi amplamente conforme o esperado, com tipos de AVC confundidos entre si, notavelmente TIA para AIS e ICH para SAH (Tabela 4). Descobrimos que o uso dos códigos modificadores (quarto e quinto dígitos) na CID-9 excluiu 95 casos de endarterectomia carotídea que não tinham um AVC índice na admissão observada. Isso aumentou substancialmente a precisão da codificação ICD-9 para AVC isquêmico ao incluir o código 433 na definição de AVC.

Parte II

Um total de 137 gráficos de 2000/2001 (CID-9) e 112 de 2002/2003 (CID-10) foram selecionados aleatoriamente para revisão. A idade mediana dos pacientes era 73 (IQR, 65 a 81) e 49% eram mulheres. A Tabela 5 resume a sensibilidade, especificidade e VPP dos fatores de risco de AVC de acordo com o sistema ICD e o local do hospital. No geral, a codificação de todos os fatores de risco foi considerada semelhante entre CID-9 e CID-10. A sensibilidade global foi menor, com CID-10 em 58% (IC95, 52 a 63) em comparação com 67% (IC95, 61 a 72); P = 0,234. A especificidade geral foi igual a 97% (IC95, 96 a 98) em comparação com 97% (IC95, 96 a 99); P = 1,000. A precisão geral foi semelhante em 84% (CI95, 82 a 87) em comparação com 87% (CI95, 84 a 89); P = 0,691. A característica de ambos os esquemas, fibrilação atrial, doença arterial coronariana / doença isquêmica do coração, diabetes mellitus e codificação de hipertensão foi muito boa a excelente, mostrando um alto grau de sensibilidade e especificidade. Por outro lado, a codificação de uma história de acidente vascular cerebral, hiperlipidemia, insuficiência renal e uso de tabaco variou de pobre a excelente, tendo sensibilidade bastante baixa, mas especificidade alta. A sensibilidade melhorou apenas ligeiramente para esses fatores de risco com a mudança para CID-10. Essas tendências foram observadas em nível hospitalar. Não foram observadas diferenças entre os sites da universidade e do hospital comunitário.

Discussão

Nossos dados sugerem que os diagnósticos administrativos de AVC e seus fatores de risco são bastante bons e que não há melhorias quantitativas foram realizadas com a mudança para o sistema ICD-10. Duas advertências associadas ao uso de tais dados para tirar conclusões confiáveis merecem ser revistas. Em primeiro lugar, por definição, eles se aplicam apenas a cuidados hospitalares.Portanto, os dados daqueles indivíduos que não procuram atendimento médico ou que são atendidos apenas em ambulatórios ou consultórios não são capturados.2,11 Para AVC, isso resulta em um leve viés para AVCs mais graves, porque pacientes com apenas sintomas leves podem não procurar atenção médica. Isso foi bem demonstrado no Texas, onde a vigilância ativa e passiva conduzida simultaneamente mostrou que alguns casos foram identificados pela vigilância ativa que foram perdidos completamente pelo sistema de vigilância passiva. Curiosamente, o inverso também era verdadeiro, pois os casos identificados pela vigilância passiva foram perdidos pelo sistema de vigilância ativa.11

Segundo, os dados administrativos dependem da equipe de escritório interpretar o prontuário médico e aplicar os códigos apropriados. A codificação do AVC e seus fatores de risco, como toda codificação de resumos de alta hospitalar, depende da qualidade dos dados no prontuário e da experiência do codificador. O mapeamento é altamente variável, e os estudos de validação feitos em um ambiente podem não se aplicar a todas as jurisdições. Mostramos anteriormente que existe uma grande variação na codificação de AVC usando CID-9 em hospitais rurais em comparação com os urbanos.12 Os hospitais rurais tendiam a codificar AVC usando códigos mais gerais, enquanto a codificação urbana era mais específica. A centralização dos serviços de AVC e o estabelecimento de uma unidade de internação para AVC, 13 bem como o treinamento de um técnico de registros de saúde no Foothills Medical Center, podem ser 2 fatores únicos que contribuem para os resultados do nosso estudo.

Nossos resultados concordam com os de Goldstein, 8 que mostrou que uma minoria substancial de pacientes (15% a 20%) codificados como tendo um AVC nunca teve um. Usamos códigos modificadores (quarto e quinto dígitos no sistema CID-9) para excluir pacientes que foram admitidos para endarterectomia carotídea, mas não tiveram um AVC índice nessa admissão. No sistema ICD-9 para codificação de AIS, existem vários códigos que são descritos como oclusão arterial aguda sem infarto (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 e 434,90). Em nosso estudo, todos os 95 casos de endarterectomia carotídea eletiva foram codificados como oclusão arterial aguda sem infarto. Como sugerido por Goldstein, esses códigos têm uma precisão particularmente baixa para o diagnóstico de AVC verdadeiro. Este problema não ocorre com a CID-10.

A identificação dos fatores de risco de AVC é mais variável. Fibrilação atrial, doença arterial coronariana / doença isquêmica do coração, diabetes mellitus e hipertensão são identificados com alto grau de confiança, enquanto história de doença cerebrovascular, hiperlipidemia, insuficiência renal e uso de tabaco são identificados em menor grau. A codificação inadequada dos últimos 4 fatores de risco pode ser atribuída a gráficos inadequados por médicos e equipe de enfermagem, a falta de importância percebida pelos codificadores de tecnólogos de saúde ou a falta de tempo para “codificar tudo”. Educação e compreensão podem ajudar a melhorar essa situação. O surgimento do registro eletrônico de saúde pode permitir uma codificação automatizada e melhor desses fatores de risco em bancos de dados administrativos. O próprio sistema CID-10 pode se beneficiar da inclusão de códigos de diagnóstico mais específicos para essas comorbidades para melhorar o seu verdadeiro diagnóstico. No entanto, a capacidade de identificar de forma confiável os fatores de risco de AVC entre pacientes com AVC usando dados administrativos é um acréscimo importante ao uso de tais dados em pesquisas de serviços de saúde.

Nosso estudo tem limitações notáveis. não pudemos cegar o revisor de prontuários para a codificação do tecnólogo de registros de saúde ou para qual sistema de codificação foi usado devido a limitações práticas. Além disso, nosso sistema inclui um diálogo ativo entre o codificador de registros de saúde e a equipe do Calgary Stroke, o que significa que nossos resultados podem não pode ser generalizável para outras jurisdições. Nossa base de amostragem foi limitada aos pacientes com AVC no primário posição de diagnóstico. Embora isso melhore a especificidade do diagnóstico, pode limitar a sensibilidade, implicando que podemos não ter incluído pacientes com AVC em outras posições diagnósticas.

No geral, nossos dados fornecem evidências de que a codificação de AVC com CID-10 é semelhante para CID-9. A maior clareza nas definições no sistema CID-10 pode fornecer uma vantagem qualitativa.

Notas de rodapé