Embora a dor neuropática seja um foco de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, o mesmo não pode ser dito para a coceira neuropática. Como resultado, os mecanismos subjacentes da coceira neuropática são mal compreendidos, o diagnóstico é desafiador e as opções de tratamento são limitadas.
Uma vez que os sinais cutâneos inflamatórios, como edema e eritema, são característicos da coceira dermatológica e pode causar inflamação neurogênica esses sinais na coceira neuropática também, os dermatologistas devem compreender a fisiopatologia subjacente.
A coceira neuropática é o resultado do excesso de disparo periférico ou inibição central amortecida dos neurônios da via da coceira e um sintoma do mesmo sistema nervoso central e periférico distúrbios que causam dor neuropática, como polineuropatia sensorial, radiculopatia, herpes zoster, acidente vascular cerebral ou esclerose múltipla, de acordo com Martin Steinhoff, MD, M.Sc., departamento de dermatologia e venereologia, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar, que foi o autor uma revisão de artigo publicada no The Lancet Neurology1.
As duas condições podem ocorrer simultaneamente; no entanto, ao contrário da dor, a coceira só é sentida na pele ou na mucosa que reveste as entradas do corpo.
A perda sensorial e o ganho de função concomitantes são observados tanto na dor neuropática quanto na coceira, portanto, uma melhor compreensão da neuroanatômica e semelhanças fisiopatológicas e diferenças entre as duas condições podem identificar alvos de tratamento existentes, mas subutilizados e novos, observa ele. Até o momento, as definições de caso padronizadas para diagnosticar e diferenciar as subformas de coceira neuropática e questionários validados para rastrear os sintomas são limitadas.
O diagnóstico é complicado pelo fato de que existem diferentes formas de coceira neuropática, como focal vs. generalizado e periférico eral vs. central, bem como o fato de que as lesões cutâneas induzidas por arranhões podem ser confundidas como primárias (por exemplo, evidência de infestação por inseto) em vez de um sintoma secundário.
APRESENTAÇÕES COMUNS
A neuropatia periférica de pequenas fibras é uma das apresentações mais comuns de coceira neuropática e deve ser considerada quando os pacientes apresentam coceira crônica inexplicável ou lesões por arranhadura no padrão dependente do comprimento nos membros. Geralmente começa nos pés e progride proximalmente em um padrão dependente do comprimento que às vezes também envolve as mãos.
A neuropatia periférica de pequenas fibras ocorre em aproximadamente 40% dos casos de fibromialgia, e as axonopatias generalizadas desencadeiam mais da metade de todos apresentações de coceira neuropática.
Mononeuropatias ou oligoneuropatias focais que danificam as pequenas fibras dos nervos espinhais, plexos ou raízes nervosas são a principal causa de coceira neuropática focal, escreve o Dr. Steinhoff. As manchas que coçam, que correspondem à distribuição cutânea dos nervos danificados ou raiz, são mais comuns na cabeça, parte superior do tronco ou braços e são menos comuns abaixo da cintura.
Radiculopatia compressiva devido à coluna vertebral lateral a estenose é a causa mais comum de prurido braquiorradial (as manchas mais distais), principalmente após a meia-idade. A segunda causa mais comum de coceira neuropática radicular troncular é o herpes zoster, principalmente nos níveis cervical e torácico superior. A microvasculopatia diabética também deve ser considerada em pacientes com coceira neuropática troncular focal, pois isso requer o início imediato do tratamento específico da doença.
Ganglionopatias (neuronopatias) causam coceira não dependente do comprimento ou manchas com coceira e outras lesões sensoriais e radiculares sintomas, dor neuropática e ataxia proprioceptiva. Eles podem estar relacionados ao câncer (particularmente câncer de pulmão de pequenas células), infecção ou doença auto-imune, e imagens com contraste ou análise do líquido cefalorraquidiano podem ajudar a confirmar esses diagnósticos.
Úlceras pós-ganglionectomia foram freqüentemente diagnosticadas como sendo causada pela privação de fatores tróficos nutritivos transportados axonalmente (síndrome trófica do trigêmeo), mas o coçar excessivo e freqüentemente indolor foi reconhecido como a causa correta, escreve o Dr. Steinhoff. A para-linha média nasal ou a bochecha é a localização característica da lesão após o gânglio trigêmeo ou lesão na raiz inferior, e a ponta do nariz geralmente é poupada. A coceira neuropática facial não trigeminal pode indicar lesões do nervo intermediário dos nervos cranianos VII ou IX, ou dos nervos espinhais cervicais C1 ou C2, acrescenta. Herpes zoster é a causa mais comum de coceira neuropática craniana, e a testa e o couro cabeludo anterior são os mais comumente afetados.
Em doenças do sistema nervoso central, qualquer tipo de lesão das vias de coceira na medula espinhal ou o cérebro pode causar coceira neuropática somatotópica, incluindo acidente vascular cerebral, neuromielite óptica intramedular, tumores intramedulares, mielite transversa e lesão da medula espinhal.Opioides e infecções cerebrais, como a doença de Creutzfeldt-Jakob, podem induzir coceira neuropática, e a coceira neuropática pode se apresentar sozinha ou com outros sintomas, como perda sensorial colocalizante ou fraqueza sugerindo uma origem neurológica.
O tempo entre o início da coceira neuropática ou da dor neuropática pode variar de alguns meses a alguns anos após um evento como um derrame, escreve o Prof. Steinhoff.
FERRAMENTAS DE DIAGNÓSTICO
“O diagnóstico é baseado principalmente no reconhecimento de características clínicas de síndromes de coceira neuropáticas específicas e testes de confirmação apropriados (por exemplo, para herpes zoster, diabetes)”, diz o Dr. Steinhoff.
Existem poucos ferramentas de diagnóstico para coceira neuropática, e aquelas emergentes para coceira crônica ainda requerem um ajuste fino para aplicabilidade a síndromes, ele aponta. Testes sensoriais formais (por exemplo, o teste de monofilamento de Von Frey) podem destacar alocnese e áreas para tratar topicamente, e medição da epiderme densidade da fibra nervosa em PGP9 · biópsias de punção imunoluladas de pele coceira, teste de eletrodiagnóstico e imagem podem ajudar a identificar e localizar lesões neurais causais, escreve o Dr. Steinhoff. Testes autonômicos, particularmente o teste quantitativo de reflexo do axônio sudomotor, é útil para diagnosticar neuropatia periférica de pequenas fibras.
“Questionários de coceira crônica podem melhorar o diagnóstico e permitir que o curso do prurido seja monitorado”, diz ele. Por exemplo, a pesquisa validada de sintomas de fibras pequenas do Massachusetts General Hospital captura “pele que coça sem motivo”.
“Se nenhuma causa dermatológica ou neurológica para coceira crônica puder ser identificada, condições psiquiátricas (por exemplo, tricotilomania , transtorno somatoforme) deve ser considerado, particularmente em pacientes com lesões graves por arranhadura ”, acrescenta. “Raramente, um paciente sem causa física conhecida para coceira pode ficar obcecado por preocupações com infestação de insetos (por exemplo, síndrome de Ekbom ou doença de Morgellons, também chamada de parasitose delirante).”
ABORDAGENS ATUAIS DE MANEJO
Nenhuma terapia específica para coceira neuropática foi aprovada, e o tratamento atual, como opioides ou antidepressivos, geralmente é baseado na experiência clínica e em estudos. Os anti-histamínicos são prescritos para todas as formas de coceira, mas são amplamente ineficazes para coceira neuropática, Dr. Steinhoff escreve; no entanto, anti-histamínicos sedativos podem ser benéficos para melhorar o sono, reduzir a coceira noturna e acalmar a inflamação cutânea induzida por coceira.
“Tratar lesões induzidas por coceira é importante para reduzir mais coceira, infecção, cicatrizes, e desfiguração ”, enfatizou. Aparar as unhas ou usar luvas para dormir pode reduzir os danos causados por arranhões durante o sono, e a cobertura de malha termoplástica pode melhorar a cicatrização de feridas, impedindo mais coçar.
“Terapia cognitivo-comportamental, fisioterapia ou meditação também podem ajudar as pessoas a resistir ao impulso para coçar “, escreve o Dr. Steinhoff.” Muitos pacientes se beneficiam da terapia oclusiva, em que manchas que coçam são cobertas para reduzir os sinais visuais de coçar … A terapia oclusiva protege fisicamente a pele de mais arranhões e danos causados pelo sol e aumenta a penetração de terapias tópicas.
Enfaixar bem as áreas com coceira pode fornecer alívio ao aumentar o tônus inibitório no corno dorsal da medula espinhal, observa ele, e se a coceira neuropática for causada por compressão dos nervos espinhais ou raízes, perda de peso, fisioterapia, ou outros tratamentos para reduzir a deformação do nervo podem ser benéficos.
Em termos de terapia farmacológica, as terapias tópicas devem ser consideradas primeiro para coceira neuropática periférica. porque eles têm poucos ou nenhum efeito colateral. Os anestésicos locais tópicos são eficazes apenas por algumas horas, e os glicocorticosteroides tópicos são ineficazes contra as causas primárias da coceira neuropática, mas podem aliviar a inflamação associada que aumenta a coceira.
Injeção subcutânea diária de anestésicos perto de um nervo sensorial superficial lesado pode fornecer alívio efetivo em curto prazo, e alguns pacientes podem ser ensinados a autoadministrá-los.
A capsaicina tópica de baixa dosagem (0,025 – 0,1%) tem sido amplamente usada para tratar coceira neuropática, Prof. Steinhoff destaca, mas requer reaplicação quatro a cinco vezes por dia. As primeiras aplicações induzem inflamação neurogênica e podem causar dor, além de piorar a coceira. Alguns relatos de caso sugerem que uma concentração mais elevada (8%) do adesivo de capsaicina beneficia pacientes com prurido braquioradial, notalgia paraestética, dor neuropática periférica associada ao HIV ou dor neuropática periférica associada ao diabetes e injeções subcutâneas de toxina botulínica A demonstraram eficácia na neuropatia coceira, ele observa.
Medicamentos orais devem ser considerados para pacientes com coceira neuropática disseminada ou refratários a tratamentos tópicos.
Bloqueadores de canais de sódio sistêmicos, como carbamazepina e oxcarbazepina são os primeiros escolha da linha, pois acalmam o disparo neuronal ectópico.Gabapentina e pregabalina são comumente prescritas para pacientes com prurido braquioradial e parecem eficazes em concentrações semelhantes às usadas para dor neuropática.