Discusión
El efecto ansiolítico potencial de la gabapentina se observó por primera vez en modelos animales. Los ensayos controlados aleatorios en pacientes con trastornos de ansiedad encontraron que la gabapentina es eficaz para tratar la fobia social. La gabapentina generalmente no fue eficaz en el tratamiento de los síntomas de pánico y agorafobia. Sin embargo, un subgrupo de pacientes con enfermedades más graves, en particular mujeres, mostró alguna mejoría.
Hasta donde sabemos, no existen estudios controlados sobre el uso de gabapentina en el TAG. Un estudio compilado de 18 pacientes con varios trastornos de ansiedad, uno de los cuales tenía TAG, encontró efectos beneficiosos sobre los síntomas de ansiedad. Pollack y sus colegas publicaron un informe de caso de un paciente con TAG que mejoró con gabapentina 100 mg TID a los 3 meses de seguimiento. Sin embargo, el paciente también estaba recibiendo una dosis diaria total de 20 mg de diazepam. El mismo autor también informó una mejoría de la ansiedad en un paciente que recibió gabapentina 100 mg dos veces al día a los 3 meses de seguimiento. Sin embargo, ese paciente tenía trastorno por consumo de alcohol y había disminuido el consumo de alcohol durante este período. A pesar de esta falta de datos de eficacia, nuestra experiencia clínica indica que la gabapentina se usa con frecuencia para tratar pacientes con TAG.
El paciente que se presenta aquí tiene la descripción más detallada de la respuesta a la dosis de gabapentina en los síntomas de TAG disponible en la literatura. hasta ahora. En promedio, contactamos con el paciente cada 11 días, para un total de 27 mediciones en 294 días de seguimiento ambulatorio. Esto nos permite determinar una respuesta dosis-eficacia detallada para este paciente. Como se muestra en la Figura 1, hubo una clara relación inversa entre la dosis de gabapentina y la ansiedad. La ansiedad se calificó como baja o ausente en dosis diarias totales ≥ 900 mg por día. Esto es particularmente alentador ya que el paciente tuvo múltiples ensayos terapéuticos fallidos de ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos, bupropión, mirtazapina, aripiprazol y trazodona dirigidos a la ansiedad y el estado de ánimo. En comparación con estos medicamentos, la gabapentina tiene un perfil de efectos secundarios favorable y generalmente representa un menor riesgo de sobredosis.
La paciente fue dada de alta de su última hospitalización con varios medicamentos psicotrópicos que incluyen gabapentina, sertralina, doxepina 10 mg QHS y hidroxizina 25 mg dos veces al día. Rápidamente descontinuó la hidroxicina pero continuó con los otros tres medicamentos hasta el día 124. Durante este tiempo, la gabapentina fue el único medicamento con ajustes de dosis repetidos, y ningún otro cambio de medicación se correlacionó temporalmente con los niveles fluctuantes de ansiedad en esta paciente. A pesar de cierto grado de polifarmacia, los niveles fluctuantes de ansiedad del paciente se asociaron más claramente con cambios de dosis de gabapentina. Además, a partir del día 196, la condición psiquiátrica del paciente fue tratada con gabapentina 600 mg BID en monoterapia durante aproximadamente 70 días. Permaneció en remisión completa de la ansiedad durante este período, lo que respalda aún más la hipótesis de que la gabapentina en dosis diarias totales ≥ 900 mg / día fue eficaz en el tratamiento de sus síntomas de TAG. Al final de este período, el paciente desarrolló síntomas compatibles con TDM, lo que justificó el inicio de venlafaxina; sin embargo, no mostró signos de angustia ansiosa, lo que de nuevo coincide con la eficacia de la gabapentina para controlar sus síntomas de ansiedad.
Además de las preocupaciones por los medicamentos, esta paciente tenía una carga de enfermedad autoinmune particularmente alta, incluida la tiroiditis de Hashimoto , síndrome de Sjögren primario y diabetes autoinmune. Se sabe poco acerca de la interacción entre la gabapentina y los mecanismos autoinmunes. Se ha informado un empeoramiento de la miastenia gravis con la gabapentina, y actualmente se encuentra disponible en la literatura un caso de penfigoide ampolloso inducido por gabapentina. Según nuestro conocimiento, no ha habido estudios controlados o informes de casos que indiquen que los pacientes con una alta carga de enfermedad autoinmune deban tener un estado de ánimo alterado o una respuesta de ansiedad a la gabapentina. Sin embargo, esta es una consideración potencial que merece más investigación. En general, creemos que no En este momento existe evidencia convincente que sugiere que la respuesta favorable de esta paciente a la gabapentina está relacionada con su autoinmunidad. La predisposición o que el uso de gabapentina en un paciente así conlleva un mayor riesgo de eventos adversos.
No medimos los niveles séricos de gabapentina en este paciente. En primer lugar, se desconoce la concentración sérica objetivo para tratar la ansiedad con gabapentina y, por lo tanto, no es clínicamente útil en este momento. En segundo lugar, no hubo evidencia de que la paciente informara falsamente sobre su uso de gabapentina, ya que habló con su psiquiatra sobre sus episodios repetidos de reducciones de dosis autoiniciadas y los períodos de toma del medicamento según lo prescrito. Además, se solicitaron reabastecimientos de medicamentos y se surtieron en los momentos esperados para las dosis que estaba tomando.
La gabapentina tiene un mecanismo de acción complejo que solo se superpone modestamente con otros antiepilépticos.Es probable que su efecto esté mediado parcialmente por la inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje mediante la unión a subunidades α2δ-1. Esto afecta el tráfico celular de los canales de calcio dependientes del voltaje, probablemente causando una reducción general en las corrientes de calcio y potencialmente impactando la liberación de neurotransmisores de formas actualmente desconocidas. También se ha postulado que la unión a este complejo receptor disminuye la formación de sinapsis neuronales excitadoras, disminuyendo así potencialmente el tono excitador general y modulando la ansiedad. Otros posibles mecanismos de acción que pueden dirigirse a los síntomas de ansiedad incluyen la modulación de la biosíntesis de GABA y la neurotransmisión no sináptica de GABA. Es notable que, aunque la gabapentina no se une directamente a los receptores GABA-A ni los modula como las benzodiazepinas, los mecanismos anteriores pueden afectar indirectamente el tono GABAérgico y proporcionar una opción de tratamiento no solo para la ansiedad sino también para los componentes de la abstinencia de benzodiazepinas y alcohol. Si bien esta paciente encontró que la gabapentina era útil para la suspensión de las benzodiazepinas, un estudio más amplio encontró que la gabapentina no se asoció con una disminución del uso de benzodiazepinas en pacientes psiquiátricos. Presumimos que fue la eficacia de la gabapentina en el tratamiento de los síntomas del TAG lo que permitió la abstinencia continua de las benzodiazepinas. Se necesitan investigaciones futuras para determinar si los pacientes con TAG que responden positivamente a la gabapentina también tienen una menor utilización de las benzodiazepinas. Esto es particularmente importante dados los riesgos de las benzodiazepinas en adultos mayores.
Ha habido una preocupación creciente sobre el potencial de abuso de gabapentina. Sin embargo, la literatura es limitada y sugiere que la gabapentina es abusada predominantemente por pacientes con otros trastornos por uso de sustancias, en particular trastorno por uso de opioides. Las dosis utilizadas cuando se abusa de gabapentina tienden a ser superiores a 3000 mg / día. Nuestro paciente no mostró signos de abuso o aumento de la demanda de gabapentina y parece ser de bajo riesgo según la literatura disponible. Sin embargo, es importante que los médicos estén al tanto de el potencial de abuso de gabapentina al considerar su prescripción, particularmente para pacientes con trastornos por uso de sustancias.