Discusión
Este caso destaca la dificultad de diagnosticar un traumatismo insospechado en el bazo. Nuestro paciente presentó dolor abdominal bajo, mientras que la mayoría de los pacientes con rotura esplénica después de la colonoscopia tienen dolor localizado en el cuadrante superior izquierdo1. Nuestro paciente también tenía dolor que se irradiaba a la punta del hombro izquierdo (signo de Kehr). Sin embargo, este signo está presente. , en aproximadamente la mitad de los pacientes después de una colonoscopia sin complicaciones, por lo que tiene poco valor discriminatorio.
Se han informado más de 30 casos de rotura esplénica después de la colonoscopia.2 La incidencia de lesión esplénica menor después de la colonoscopia es probablemente mayor, sin embargo, dado que el diagnóstico puede no ser clínicamente aparente y es posible que no se hayan descrito lesiones esplénicas menos graves en la literatura. Como se vio en nuestro paciente, el inicio del dolor abdominal suele ocurrir dentro de las 24 horas posteriores a la colonoscopia, 1 aunque se han diagnosticado casos hasta 10 días después. Esto puede reflejar un diagnóstico tardío de una complicación poco reconocida de la colonoscopia.
La tomografía computarizada es el mejor procedimiento de diagnóstico por imágenes para diagnosticar lesiones esplénicas. Las escalas basadas en los hallazgos de la tomografía computarizada pueden predecir la probabilidad de un manejo no quirúrgico exitoso, lo que a menudo es posible si el hilio esplénico está intacto (incluso cuando hay una ruptura capsular) .3 Sin embargo, la confiabilidad intraobservador e interobservador para lesiones esplénicas de alto grado es baja , y los radiólogos experimentados a menudo subestiman la magnitud de la lesión.4 Como muestra nuestro caso, las escalas de clasificación pueden tener menos poder predictivo sobre una base individual: debido a que la cápsula esplénica y el hilio parecían intactos y el paciente estaba hemodinámicamente estable, inicialmente optamos por no tratamiento quirúrgico.
Los factores que predicen el fracaso del tratamiento no operatorio incluyen inestabilidad hemodinámica persistente; enfermedad subyacente dentro del bazo; traumatismo esplénico de grado 3 o superior, según la clasificación de la Asociación Estadounidense de Traumatismos en Cirugía; hemoperitoneo mostrado en tomografía computarizada; y extremos de edad.5 Algunos estudios sugieren que el manejo no quirúrgico de lesiones de alto grado probablemente fracasará si se requiere más de una unidad de transfusión de sangre.6 Si hubiéramos aplicado estos criterios a nuestro caso, nos habríamos dado cuenta de que no Es probable que el tratamiento quirúrgico fracase.
Las preocupaciones sobre el riesgo de desarrollar una infección abrumadora después de la esplenectomía (alrededor del 1% para los adultos) han impulsado una tendencia reciente hacia el tratamiento conservador del traumatismo esplénico7. Recientemente se ha informado de un manejo quirúrgico tan bajo como el 10%, 6 aunque esto puede deberse en parte a una mayor detección de lesiones menos graves a medida que las imágenes abdominales se generalizan. Es importante tener en cuenta que el manejo conservador puede requerir más transfusión de sangre que la intervención quirúrgica, 6 por lo que los riesgos asociados con la transfusión deben sopesarse con los riesgos de una infección abrumadora posterior a la esplenectomía si se está considerando la conservación esplénica.
Las condiciones que predisponen a las adherencias esplenocólicas (cirugía abdominal previa; pancreatitis o enfermedad inflamatoria intestinal) pueden aumentar el riesgo de traumatismo esplénico después de la colonoscopia debido a la disminución de la movilidad entre el bazo y el colon. La avulsión capsular parcial después de la tracción (durante la polipectomía o biopsia) es el mecanismo postulado. El traumatismo directo del bazo durante la colonoscopia también puede provocar una rotura esplénica, 1 al igual que las maniobras técnicas que producen una torsión excesiva del ligamento esplenocólico durante la colonoscopia.2 La esplenomegalia o las enfermedades esplénicas subyacentes pueden tener un papel importante.
Como el se amplían las indicaciones para la colonoscopia, incluida la introducción de la detección masiva del cáncer colorrectal, los médicos deben ser cada vez más conscientes de la posibilidad de lesión esplénica después de la colonoscopia. Se debe considerar una lesión esplénica si los pacientes se vuelven hemodinámicamente inestables después de la colonoscopia, una vez que se excluye la perforación intestinal o el sangrado rectal.