Discusión
Un historial de pérdida de peso, fatiga, escalofríos y dificultad para respirar requiere considerar un diferencial amplio eso debe abordarse sistemáticamente. Las posibles etiologías incluyen infección, trastornos autoinmunes, procesos hematológicos / oncológicos y preocupaciones psiquiátricas y sociales / nutricionales. Siempre se exige una historia precisa y en este caso no se obtuvo inicialmente porque al adolescente se le permitió responder la mayoría de las preguntas involucradas y en muchos casos responder por la madre, incluso con el intérprete presente. Solo las preguntas dirigidas específicamente a la madre revelaron posteriormente lo que ahora debería considerarse un conjunto obvio de pistas, el de un adolescente con una larga historia de pérdida de peso que inmigró de una región del mundo donde la tuberculosis es endémica con exposición previa a la tuberculosis y que ahora presenta una enfermedad grave. anemia. Claramente, no hubo sospecha suficiente de activación de TB latente durante ese encuentro inicial ambulatorio.
Presentamos un caso representativo de TB en una mujer de 17 años cuya presentación inicial fue bastante preocupante para un proceso hematológico subyacente dado su pérdida de peso, anemia y síntomas constitucionales así como una posible masa abdominal de origen oncológico dada su creciente saciedad temprana. Sin embargo, su recuento normal de plaquetas y glóbulos blancos hizo que el diagnóstico de leucemia o linfoma fuera poco probable. Si bien el paciente respaldó una disminución del apetito, no hubo evidencia de deficiencia nutricional manifiesta ni trastorno alimentario. La evaluación psicológica preliminar también fue reconfortante. Es importante considerar el hipertiroidismo dada la presentación clínica; sin embargo, el paciente tenía hormona estimulante de la tiroides ligeramente elevada y T4 libre normal. Es importante destacar que el paciente también tenía un diagnóstico concurrente de anemia por deficiencia de hierro, como lo demuestran los estudios de hierro.
Los síntomas constitucionales como la fiebre siempre deben desencadenar un estudio de etiologías infecciosas. La historia de la inmigración de una región endémica, junto con la exposición de su madre y su tía que habían sido tratadas previamente por tuberculosis, apuntaban al proceso infeccioso subyacente. La anemia sin deficiencia de hierro se ha asociado con un riesgo 4 veces mayor de recurrencia de la tuberculosis. La deficiencia de hierro y la anemia, con o sin copresentación en un paciente con TB, se asocian con un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de muerte.1 El paciente tenía antecedentes poco claros de pruebas de PPD. Por lo tanto, las pruebas de detección de tuberculosis que incluyen una radiografía de tórax y ensayos de liberación de PPD o interferón-γ (IGRA) deben realizarse durante la evaluación temprana de posibles causas infecciosas. Si bien los hallazgos de la radiografía de tórax o la PPD pueden ser inespecíficos, podrían provocar, como en este caso, más estudios serológicos y radiográficos.
Con una población inmigrante en aumento en los Estados Unidos, la TB, la segunda más común causa infecciosa de mortalidad en todo el mundo: debe incluirse en el diferencial para un paciente con síntomas generalizados, pérdida de peso y anemia. Contraída a través de gotitas en el aire, la tuberculosis pulmonar se presenta clásicamente con fiebre, antecedentes prolongados de tos, hemoptisis y varios síntomas constitucionales que incluyen pérdida de peso, diaforesis y malestar. Los factores de riesgo típicos incluyen contacto reciente con un individuo infectado, estado de inmunodepresión, falta de vivienda y encarcelamiento. Los análisis de laboratorio pueden incluir PPD, generalmente conocida ahora como prueba cutánea de tuberculina (TST), así como IGRA, como la prueba QuantiFERON-TB Gold o T-SPOT TB. También es importante tener en cuenta el historial previo de vacunación con BCG en poblaciones inmigrantes, ya que esto puede dar lugar a pruebas de PPD positivas sin evidencia de infección concurrente. Los IGRA no se ven afectados por la vacunación previa con BCG.2,3 La recomendación actual de muchos expertos en enfermedades infecciosas es que todas las personas con un PPD positivo, independientemente de la vacuna BCG previa, se sometan a pruebas adicionales con IGRA para asegurarse de que no exista una infección latente o activa , TB.4 Las dos pruebas IGRA disponibles en los Estados Unidos, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) y T-SPOT TB Test (T-Spot), son aproximadamente similares en tiempo de respuesta, costo y precisión . Sin embargo, el ensayo T-Spot puede ser un poco más preciso que el QFT-GIT cuando se comparan ambos ensayos con la prueba cutánea de tuberculina.3
La tuberculosis extrapulmonar (EPTB) constituye del 15% al 20% de todos los casos de TB en pacientes inmunocompetentes en algunas áreas, pero representa más del 50% de los casos en individuos VIH positivos.5 La frecuencia exacta en pacientes inmunocompetentes varía entre los estudios de diferentes sitios, pero se ha sugerido que, en general, aproximadamente el 10% de los casos de VIH -pacientes negativos presentan EPTB. Por el contrario, en los pacientes VIH positivos, el 33% presenta EPTB sola y el 33% presenta enfermedad pulmonar y extrapulmonar, aunque muchos tendrán una radiografía de tórax inicial negativa.Por lo tanto, es importante para todos los pacientes pediátricos que dan positivo en la prueba IGRA que se les determine su estado serológico.6 Nuestro paciente resultó ser VIH negativo.