Discusión
Aunque los estudios han cuestionado previamente la necesidad de la colocación de stents ureterales después de una litotricia sin complicaciones, 8,12 sigue siendo la colocación de stents posoperatorios común y la cuestión de si colocar un stent sigue sin resolverse.13 Los resultados de esta encuesta identifican la morbilidad que puede estar asociada con la extracción del stent y proporcionan información sobre las experiencias y preferencias de los pacientes urológicos que se someten a estos procedimientos.
La mayoría de los pacientes informaron niveles de dolor de moderados a severos con la remoción del stent, con un dolor promedio general de 4.8 en una escala de 1 a 10. La cistoscopia en el consultorio resultó en el dolor promedio más alto, seguido del uso de una cuerda colgante en la oficina. Aunque se presume que la extracción de la endoprótesis con una cuerda en el consultorio es más benigna que la cistoscopia, nuestros datos no respaldan esta noción, ya que ambos métodos informan niveles de dolor similares. Los métodos que informaron el dolor medio más bajo fueron la autoextracción mediante una cuerda colgante en el hogar y la cistoscopia quirúrgica. En todos los métodos, también hubo una proporción significativa de encuestados (43%) que informaron dolor mínimo o nulo. Pocos estudios previos han examinado el dolor durante la extracción del stent. Los estudios que se han realizado no han encontrado diferencias significativas en el dolor entre los pacientes a los que se les extrajo el stent mediante cistoscopia o hilo de extracción. Kuehhas y sus colegas informaron que en sus pacientes, el dolor durante la extracción del stent cistoscópico rígido fue similar al de la extracción del hilo del stent en el consultorio. Barnes y sus colegas informaron hallazgos similares en su estudio.15 En su estudio prospectivo y aleatorizado, no encontraron diferencias en las puntuaciones de dolor analógico visual entre los pacientes a los que se les extrajo un stent mediante cistoscopia y aquellos a los que se les extrajo el suyo con un hilo de stent.
Además de examinar el dolor, evaluamos las preferencias del paciente. La extracción del stent mediante cistoscopia en el consultorio fue el método menos preferido. Por el contrario, hacer que los pacientes se sacaran su propio stent y la cistoscopia de la sala de operaciones, con el paciente recibiendo algún tipo de anestesia, tuvo la mayor proporción de pacientes que informaron que estarían dispuestos a someterse al mismo procedimiento. Reconocemos que la elección de un método específico puede verse influenciada por múltiples factores, incluidos el costo, los recursos y el riesgo de que se salga accidentalmente cuando se deja un hilo en su lugar.12
Parece que el dolor retardado después de la extracción del stent ser subestimado por los médicos. Como resultado, los pacientes a menudo informan que no se les aconsejó adecuadamente sobre esta posible morbilidad. Encontramos que el dolor tardío que se produce después de la extracción de un stent ureteral era una fuente importante de morbilidad del paciente, y un tercio de los pacientes encuestados informaron dolor severo tardío después de la extracción del stent, incluido el 8% que informó tener que regresar a un servicio de urgencias. La extracción con un stent-string tenía muchas más probabilidades de resultar en un viaje de regreso. Ningún estudio ha examinado esta diferencia, pero existe la posibilidad de que la cuerda en sí misma contribuya a cambios fisiológicos que conduzcan a un dolor retardado después de la extracción del stent, como el edema trigonal. Se necesitan más estudios para examinar esta diferencia.
Los investigadores han comenzado a examinar cómo prevenir el dolor retardado en todos los pacientes a los que se les han retirado los stents. Tadros y sus colegas examinaron previamente el dolor después de la extracción de la endoprótesis y encontraron que los AINE pueden ayudar en su prevención.16 En su ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, encontraron una reducción significativa en el dolor posterior a la extracción de la endoprótesis con la administración de un inhibidor de la COX-2 antes de la cistoscopia. para retirar el stent. El cincuenta y cinco por ciento de los participantes que recibieron el placebo experimentaron dolor severo, mientras que en el grupo medicado, ningún paciente informó dolor severo (p < 0.01). Aunque el estudio utilizó un tamaño de muestra pequeño, sienta las bases para estudios más grandes para examinar la utilidad de las medidas preventivas.
Curiosamente, encontramos que había diferencias significativas en el dolor entre el hilo automático y el hilo médico. eliminación. Sospechamos que una mayor ansiedad o una mayor anticipación del dolor en presencia de un médico pueden contribuir a estas diferencias. Un fenómeno similar se ha reportado en pacientes que se someten a biopsia de próstata17.Los pacientes que tenían mayor ansiedad previa al procedimiento experimentaron un mayor dolor intraprocedimiento, debido a una respuesta adrenérgica aumentada que causa hiperalgesia e hipersensibilización de los receptores del dolor18,19.Por el contrario, en pacientes que se retiran los stents en casa, la capacidad de retirar los propios stents puede tener un efecto calmante. Sin embargo, estos pacientes también informaron la mayor frecuencia de episodios tardíos de dolor intenso, posiblemente debido a una menor certeza acerca del dolor recurrente.El sesgo de selección también puede influir en la diferencia observada con los pacientes que tienen una mayor ansiedad inicial y eligen que se les retiren los stents en el consultorio del urólogo. Asesorar mejor a los pacientes sobre qué esperar después de la autoextracción del stent y recomendar la premedicación con un AINE puede ayudar a aliviar esta ansiedad y prevenir el dolor.
Encontramos variaciones en el método de extracción del stent por región. Los pacientes tenían más probabilidades de someterse a una cistoscopia en el consultorio en los Estados Unidos, mientras que en Canadá la extracción con una cuerda era la técnica preferida. En Austria, Kuehhas y sus colegas informaron que, en su experiencia de extracción de stents mediante cistoscopia rígida sin anestesia, el dolor medio experimentado fue relativamente bajo.14 A pesar de estos resultados, han comenzado a retirar los stents con una cuerda, lo que indica un posible cambio de paradigma hacia el método de auto-cadena. Se han hecho llamados similares en el Reino Unido.3
Este estudio tiene varias fortalezas, incluido un gran tamaño de muestra y, en virtud de su reclutamiento basado en el sitio web, una población más diversa geográficamente y en entornos de práctica de lo que sería por lo general, estar disponible en una cohorte académica de pacientes. Esto puede hacer que los resultados reflejen mejor las experiencias de los pacientes de urología en general. También hubo limitaciones. En esta encuesta anónima, no recopilamos datos demográficos y, por lo tanto, no podemos evaluar si las experiencias de extracción de stents difieren según el género, la edad y la raza. Tampoco tenemos datos disponibles sobre el tiempo que estuvieron colocados los stents o las razones por las que se colocaron. No fue posible determinar si se utilizó una cistoscopia rígida o flexible durante la extracción cistoscópica de los stents o si se utilizó algún fármaco complementario o anestesia local. Es posible que existan errores de notificación para el método de extracción del stent. Es posible que los encuestados no hayan entendido la diferencia entre un quirófano y una sala de procedimientos clínicos o puede haber variaciones en el uso de estos términos por región. Estos resultados también pueden haber sido influenciados por el sesgo de respuesta. Es posible que los visitantes del sitio web y los encuestados no sean representativos de todos los pacientes que se someten a la extracción del stent. Sin embargo, los encuestados se alinearon notablemente bien con otras investigaciones existentes sobre la extracción de stents que, en cambio, encuestaron a los urólogos, lo que sugiere que los encuestados son realmente representativos. Auge y sus colegas informaron que los urólogos de EE. UU. Utilizaron office-cysto (42%), doctor-string (37%) y self-string (9%) 5 mientras que los métodos informados en esta encuesta fueron office-cysto (44%), doctor- cuerda (27%), stent OR (17%) y autoformación (12%). A pesar de estas limitaciones, este estudio proporciona información novedosa sobre la morbilidad de la extracción del stent y las preferencias relacionadas de los pacientes. Lo más importante es que identifica la necesidad de abordar el dolor después de que se retira el stent ureteral en una parte significativa de los pacientes. Esta información puede ayudar a orientar el asesoramiento al paciente con respecto a la extracción del stent y estudios futuros.