G & H ¿Qué tan común es la enfermedad por reflujo gastroesofágico en mujeres embarazadas?
LBG En la población inicial de personas que no están embarazadas, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está presente en aproximadamente el 40% de los estadounidenses mensualmente y aproximadamente el 7-10% de los estadounidenses diariamente o semanalmente. Muchos estudios han encontrado que la ERGE es muy común durante el embarazo; aproximadamente el 30-50% de las mujeres embarazadas se quejan de acidez estomacal.
G & H ¿Qué factores de riesgo predisponen a las pacientes al desarrollo de ERGE durante el embarazo?
LBG Aunque la mayoría de las mujeres embarazadas con GERD no informan haber tenido síntomas previos de acidez, uno de los factores de riesgo de tener GERD durante el embarazo es la presencia de GERD preexistente. Otros factores de riesgo de ERGE durante el embarazo incluyen el aumento de la edad materna y el aumento de peso, de modo que cuanto más peso aumenta una paciente durante el embarazo, mayor es el riesgo de desarrollar ERGE.
G & H ¿Qué tan seguros son los inhibidores de la bomba de protones para tratar la ERGE en pacientes embarazadas?
LBG Excepto el omeprazol, todos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) están clasificados como medicamentos de categoría B por los EE.UU. y la Administración de Drogas (FDA), lo que significa que su uso es seguro durante el embarazo. El omeprazol se clasifica actualmente como un medicamento de categoría C (los estudios en animales muestran riesgo, pero los estudios en humanos son inadecuados o carecen de estudios en humanos o animales). Sin embargo, desde que se estableció la clasificación de categoría para el omeprazol, se han publicado varios estudios que demuestran que el omeprazol es tan seguro como cualquier otro IBP para las mujeres embarazadas. Por ejemplo, un gran estudio de Dinamarca publicado en The New England Journal of Medicine en 2010 examinó más de 840.000 nacimientos y no encontró ninguna asociación entre el uso de IBP en el primer trimestre y los defectos de nacimiento. En este estudio, el omeprazol fue el IBP recetado con más frecuencia. En un metaanálisis de 7 estudios publicado en 2009, no hubo evidencia que vincule la exposición a IBP durante el embarazo con resultados adversos como malformaciones congénitas, abortos espontáneos o partos prematuros. Cuando se analizaron los datos por separado para el uso de omeprazol, no hubo cambios en los resultados.
El hallazgo más interesante del estudio danés de 2010 fue que había un mayor riesgo de defectos congénitos en las mujeres que informaron el uso de IBP 1 –4 semanas antes de la concepción. Sin embargo, los autores no pudieron llegar a las mismas conclusiones cuando examinaron el uso de omeprazol solo o el uso de IBP de venta libre. Por lo tanto, se necesita más investigación para concluir definitivamente si existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas en pacientes que están en terapia con IBP antes de quedar embarazadas.
G & H Hasta ahora, ¿hay suficiente investigación para concluir si la terapia con IBP es segura en mujeres embarazadas?
LBG Sí, hay suficientes datos para sugerir que la terapia con IBP es segura durante el embarazo, y esto incluye todos los IBP , incluso omeprazol. A pesar de estar etiquetado como un medicamento de categoría C para el embarazo por la FDA, muchos estudios han demostrado que el omeprazol es seguro para las mujeres embarazadas, como se discutió anteriormente; de hecho, la mayoría de los datos de seguridad sobre el uso de la terapia con IBP en pacientes embarazadas con ERGE involucran al omeprazol porque fue el primer IBP disponible. Como todos los IBP son seguros para las mujeres embarazadas, y ningún IBP es más seguro que otros IBP, no hay ninguna razón para que una mujer embarazada en tratamiento con IBP cambie a un IBP diferente.
El estudio reciente de Dinamarca sugirió que había un mayor riesgo de malformaciones congénitas en pacientes que estaban en terapia con IBP antes de la concepción, y los investigadores sugirieron que las pacientes deberían suspender la terapia con IBP si estaban contemplando un embarazo. Por tanto, algunos gastroenterólogos han sugerido que las pacientes con ERGE deben intentar interrumpir la terapia con IBP cuando intentan quedar embarazadas; sin embargo, se necesitan más datos antes de recomendar esta guía a todas las pacientes con ERGE que estén contemplando un embarazo.
Muchas pacientes con ERGE tienen síntomas intermitentes, por lo que pueden utilizar la terapia con IBP para el control de los síntomas según sea necesario. Se ha demostrado que esta estrategia de manejo es eficaz para un gran número de pacientes con ERGE en la población general.
G & H Según su experiencia, la mayoría de los médicos ¿prescribo actualmente terapia con IBP a pacientes con ERGE que están embarazadas o que intentan quedar embarazadas?
LBG En mi práctica, me encuentro con mujeres que están contemplando el embarazo con más frecuencia que mujeres que ya están embarazadas; una vez que las mujeres quedan embarazadas, sus obstetras suelen hacerse cargo del tratamiento, incluido el tratamiento de los síntomas de la ERGE. La cuestión de si se debe suspender la terapia con IBP es un tema común de conversación con mis pacientes con ERGE que están contemplando un embarazo.En estas pacientes, generalmente recomiendo el cese temporal de la terapia con IBP durante la concepción y el embarazo, si se tolera, pero también explico que se ha demostrado que el uso de estos agentes es seguro y, por lo tanto, deben usarse si es necesario.
G & H ¿Qué tan seguras son otras opciones de tratamiento en pacientes embarazadas con ERGE?
LBG Si una mujer embarazada tiene síntomas de ERGE de leves a moderados durante el embarazo, las opciones de tratamiento inicial deben incluir antiácidos o un antagonista de los receptores H2 como famotidina o ranitidina. Si el ardor de estómago del paciente es grave, el paciente podría comenzar con la terapia con IBP. Para las pacientes que no responden a la terapia con IBP, se podría agregar un agente procinético como la metoclopramida (categoría B del embarazo).
El uso de cirugía laparoscópica en pacientes embarazadas es factible cuando está clínicamente indicado. El escenario más común sería la colecistectomía por colecistitis aguda o cólico biliar o una apendicectomía en el contexto de apendicitis aguda. En algunos estudios, las pacientes con ERGE se han sometido con éxito a la funduplicatura de Nissen laparoscópica antes del embarazo para interrumpir la terapia con IBP, pero esto no se recomendaría de forma rutinaria, dada la seguridad de la terapia médica. No se ha informado de la eficacia y seguridad de la funduplicatura quirúrgica en pacientes embarazadas con ERGE.
G & H ¿Son efectivas las modificaciones en el estilo de vida para controlar la ERGE en pacientes embarazadas?
LBG Sí, de hecho, la primera recomendación de tratamiento para pacientes con ERGE inducida por el embarazo debe incluir modificaciones en el estilo de vida, como comer comidas más pequeñas y no comer tarde por la noche (es decir, dentro de las 3 horas antes de acostarse). No se han encontrado muchos datos que apoyen la evitación de la cafeína y / o los alimentos picantes para aliviar los síntomas de la ERGE, pero los pacientes deben evitar cualquier alimento que desencadene los síntomas. Si los pacientes tienen ERGE nocturna, deben elevar la cabecera de la cama con una cuña de espuma, ya que los datos han demostrado que este ajuste reduce los síntomas de ERGE.
G & H ¿Cuáles son los próximos pasos en la investigación en esta área?
LBG Dados los datos anteriores, sería eficaz realizar estudios adicionales que evalúen la seguridad de la terapia con IBP durante la concepción, dada la reciente preocupación por un posible aumento en defectos de nacimiento en estos pacientes. También sería útil recopilar más datos a largo plazo sobre si las pacientes embarazadas con ERGE experimentan esta condición después del embarazo y cuándo ocurren las recurrencias en el período posparto.