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Clínicamente, los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica son ancianos, es más probable que sean mujeres y, a menudo, tienen una presión arterial elevada e hipertrofia ventricular asociada.2 Sin embargo, , las características clínicas por sí mismas no pueden distinguir de manera confiable la insuficiencia cardíaca sistólica de la diastólica2. Por lo tanto, es importante obtener un estudio de imagen, típicamente ecocardiografía, para estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo para hacer esta distinción. Puede que no sea necesaria una evaluación específica de la función diastólica del ventrículo izquierdo, ya que tales anomalías son universales en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.9 Los estudios también han establecido que la fracción de eyección permanece bastante invariante en la insuficiencia cardíaca diastólica, por lo que se debe iniciar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y El estudio de imágenes se puede obtener una vez que el paciente esté clínicamente estable.10

La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca diastólica se caracteriza por un gasto cardíaco bajo que resulta típicamente de un ventrículo que tiene paredes gruesas pero una cavidad pequeña (aumento de la relación masa / volumen del ventrículo izquierdo) .11 El ventrículo izquierdo está rígido. Se relaja lentamente en la diástole temprana y ofrece mayor resistencia al llenado en la diástole tardía, por lo que las presiones diastólicas se elevan. El gasto cardíaco bajo se manifiesta como fatiga, mientras que la presión diastólica final más alta se transmite hacia atrás a través de las venas pulmonares sin válvulas hasta los capilares pulmonares, lo que produce disnea de esfuerzo. Estas anomalías fisiopatológicas desencadenan la activación neurohormonal como ocurre en la insuficiencia cardíaca sistólica. Los síntomas pueden desenmascararse con el ejercicio porque, a diferencia de las personas normales, los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica no pueden aumentar su volumen sistólico aumentando el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (mecanismo de Frank-Starling). Estos pacientes a menudo tienen una respuesta exagerada de la presión arterial sistólica al ejercicio.Los mecanismos que contribuyen a las propiedades diastólicas anormales del ventrículo izquierdo incluyen arterias grandes rígidas, hipertensión, isquemia, diabetes y cambios miocárdicos intrínsecos con o sin hipertrofia asociada.11

Los objetivos del tratamiento son similares a los de la insuficiencia cardíaca sistólica: alivio de los síntomas agudos, mejora de la tolerancia crónica al ejercicio y la calidad de vida, reducción de los reingresos hospitalarios y mejora de la supervivencia. El tratamiento agudo incluye el alivio de los factores desencadenantes, el uso cauteloso de diuréticos, el control de la presión arterial, el alivio de la isquemia y el control de la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilación auricular. El tratamiento crónico incluye la restricción del sodio en la dieta y el control de la hipertensión. No se ha establecido el papel de los agentes que mejoran la relajación del ventrículo izquierdo. Se están realizando ensayos clínicos controlados aleatorios que permitirán reemplazar las estrategias de tratamiento empírico por otras basadas en la evidencia. Recientemente se publicó un gran ensayo clínico aleatorizado de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (> 0.40) (ensayo CHARM-Preserved) .12 En ese ensayo, el tratamiento con candesartán (un bloqueador de los receptores de angiotensina) tuvo un impacto modesto en la reducción de reingresos hospitalarios futuros por insuficiencia cardíaca en comparación con placebo.

La mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica es cuatro veces mayor que la de los controles emparejados por edad y sexo sin insuficiencia cardíaca. 5 El pronóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica es generalmente mejor que el de la insuficiencia cardíaca sistólica cuando se comparan pacientes ambulatorios, pero similar cuando se investigan pacientes hospitalizados o muy ancianos con insuficiencia cardíaca.

La disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática puede ser Identificado fácilmente con la evaluación ecocardiográfica de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y luego tratado con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca .w4 En comparación, la identificación de la «disfunción diastólica subclínica» plantea un desafío debido a la falta de una única prueba estándar no invasiva. Necesitamos desarrollar biomarcadores o pruebas de imagen que puedan identificar de manera confiable la disfunción diastólica mayor, que sean económicas, reproducibles y fáciles de usar e interpretar por los médicos. Si bien la ecocardiografía Doppler ha ayudado al diagnóstico de disfunción diastólica, los patrones de llenado transmitral alterados son omnipresentes en pacientes ancianos. Los avances importantes en la evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo (como el modo M en color y el Doppler tisular) probablemente mejorarán nuestra capacidad para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca diastólica. Actualmente no sabemos en qué punto del espectro de anomalías del llenado diastólico se debe considerar necesaria una intervención para prevenir la progresión a insuficiencia cardíaca.

También se están realizando estudios para comprender los fundamentos ambientales y genéticos de la sangre elevada presión arterial, rigidez vascular e hipertrofia ventricular izquierda, precursores conocidos de insuficiencia cardíaca diastólica. Se está trabajando en el manejo óptimo de la insuficiencia cardíaca diastólica y de la disfunción diastólica asintomática. La mejor estrategia en la actualidad para prevenir la insuficiencia cardíaca diastólica es lograr un mejor control de la presión arterial alta y otros factores de riesgo cardiovascular en la comunidad.