G & H ¿Cuáles son las causas comunes de disfagia?
CJ Disfagia , o dificultad para tragar, típicamente se puede clasificar en disfagia orofaríngea o esofágica, y tiene fuentes tanto benignas como malignas. La disfagia orofaríngea puede ser causada por trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple, o por daño neurológico repentino como un accidente cerebrovascular. Los problemas dentro de la propia orofaringe, que incluyen úlceras, traumatismos o problemas de salivación, también pueden provocar disfagia orofaríngea.
Las causas esofágicas de disfagia se pueden clasificar en motilidad (es decir, acalasia), intrínsecas o extrínsecas. . Las causas intrínsecas incluyen cáncer de esófago; esofagitis eosinofílica, linfocítica o inducida por reflujo; tumores, estenosis, anillos o membranas esofágicas secundarios a radioterapia o enfermedad por reflujo gastroesofágico; lipoma; y cambios posquirúrgicos. Las causas extrínsecas de disfagia esofágica incluyen compresión esofágica (p. Ej., Compresión vascular que conduce a agrandamiento de la aorta o aurícula izquierda), osteofitos cervicales, linfadenopatía o masas en el esófago, esclerodermia, síndrome de Sjogren y espasmos difusos.
G & H ¿Qué es un anillo de Schatzki y qué tan común es?
CJ Un anillo de Schatzki es un estrechamiento de la parte inferior del esófago, causado por un anillo de mucosa tejido, que puede provocar disfagia. Hay 2 tipos de anillos en el esófago, anillos A y anillos B. Los anillos A tienden a verse en niños y son principalmente de naturaleza muscular, mientras que los anillos B son más comunes en adultos y son mucosos; Los anillos de Schatzki encajan en la última categoría.
No está claro qué tan comunes son estos anillos porque a los pacientes a menudo se les diagnostica un anillo de Schatzki sin una identificación clara (pueden tener otra causa de disfagia que no reconocido), o se dilatan por presuntos anillos de Schatzki como una posible causa de disfagia sin ser diagnosticados realmente. Esto expone a los pacientes a los riesgos asociados con la dilatación, como la perforación. Es importante saber que los anillos de Schatzki solo existen cuando hay una hernia hiatal y, a menudo, los anillos se encuentran dentro del saco de la hernia hiatal. Los anillos de Schatzki se encuentran en aproximadamente del 6% al 15% de los estudios con bario. Según estas estadísticas, los anillos de Schatzki no son muy comunes, pero ocurren con suficiente frecuencia que los pacientes se someten a esofagogastroduodenoscopias por disfagia.
G & H ¿Cómo se presentan los anillos de Schatzki? ¿cuándo se encuentran?
CJ Clínicamente, los pacientes suelen tener una aparición gradual de disfagia intermitente a los alimentos sólidos. Endoscópicamente, los pacientes presentan una estructura en forma de anillo mucoso en el área del esófago inferior por encima de la unión escamoso-columnar. Los anillos de Schatzki generalmente se encuentran dentro del saco de una hernia hiatal y pueden ser difíciles de identificar a menos que sean extremadamente estrechos (en comparación con otros anillos). Los pacientes suelen comenzar a tener síntomas cuando el anillo tiene una permeabilidad de diámetro inferior a 12,5 mm.
G & H ¿Los pacientes con disfagia deben someterse primero a un estudio de bario o están ¿Les resulta mejor remitirlos directamente a la endoscopia?
Los médicos de CJ tienden a favorecer el envío de pacientes con disfagia directamente a la endoscopia. Los estudios de bario solían ser un procedimiento común para diagnosticar los anillos de Schatzki, pero no proporcionan ningún medio de tratamiento. Con el advenimiento de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, y la sensibilidad y especificidad de estos estudios en comparación con las radiografías típicas, la endoscopia es el método preferido.
G & H ¿Qué papel juega la maniobra de Valsalva para resaltar los anillos de Schatzki?
CJ La maniobra de Valsalva se utiliza en el campo de la radiología para ayudar a identificar los anillos de Schatzki mediante la distensión de la hernia hiatal; los pacientes se acuestan boca abajo y tragan un malvavisco para resaltar el anillo. El uso de la maniobra de Valsalva depende del centro y es probable que lo realicen radiólogos en centros de atención terciaria. Sin embargo, cuando se ordena un estudio con bario, ciertos centros pueden requerir una indicación específica (es decir, el médico está tratando de descartar un anillo de Schatzki) para permitir que se realice la maniobra. En general, la maniobra de Valsalva ha ayudado a aumentar la tasa de detección del anillo de Schatzki del 7% al 100% en el campo de la radiología. Desafortunadamente, el campo endoscópico no ha avanzado en la mejora de la tasa de detección de anillos de Schatzki, razón por la cual mis colegas y yo realizamos un estudio utilizando la técnica Bolster.
G & H ¿Qué es la técnica Bolster?
CJ La técnica Bolster es un procedimiento en el que un endoscopista aplica una presión abdominal profunda y constante en la región epigástrica del abdomen del paciente, inmediatamente debajo de las costillas, con su o su puño. Durante este tiempo, el endoscopio debe localizarse en el saco de la hernia hiatal.Después de varios segundos de aplicar presión, el anillo de Schatzki dentro del saco de la hernia hiatal queda expuesto e identificado. Por lo tanto, la técnica Bolster facilita la identificación de un anillo oculto dentro del saco herniario que de otro modo no se visualizaría sin la aplicación de presión abdominal interna (Figura 1).
Proyecciones endoscópicas de la unión gastroesofágica antes de la compresión (A) y después de la compresión abdominal, que muestran un anillo de Schatzki (B).
G & H ¿Se enseña la técnica Bolster en confraternidad?
CJ La técnica Bolster se enseñó durante mi beca, y mis colegas y yo estamos tratando de exponerla como una técnica fácil, de riesgo mínimo que es aplicable durante un procedimiento endoscópico. Esperamos que la técnica se enseñe en compañerismo, ya que puede ayudar con el tratamiento adecuado de los pacientes con disfagia.
G & H ¿Cuáles son los beneficios? y limitaciones de la técnica Bolster en comparación con las técnicas radiológicas y endoscópicas?
CJ En radiología, un estudio con bario con la maniobra de Valsalva tiene una mejor tasa de detección del anillo de Schatzki que la endoscopia sola (Figura 2). Sin embargo, la radiología está limitada por la incapacidad de alcanzar la patología, la falta de tratamiento y el riesgo de exposición a la radiación. La endoscopia por sí sola tiene índices de detección y sensibilidad bastante bajos para los anillos de Schatzki, pero junto con la técnica Bolster, puede tratar los anillos sin exposición a la radiación. La técnica Bolster puede aumentar la tasa de detección de anillos de Schatzki para endoscopistas de manera similar a cómo la maniobra de Valsalva mejoró la detección en radiología, al tiempo que permite a los pacientes evitar el examen radiográfico por completo.
Bario los estudios demuestran un trago de bario normal (A) en comparación con un paciente con un anillo de Schatzki (B).
G & H Una vez que se encuentran los anillos de Schatzki, ¿cómo se tratan o manejan?
CJ Existen 2 técnicas para tratar los anillos de Schatzki. La primera es la dilatación, ya sea mediante balón o dilatadores Savary (Cook Medical); esta ha sido la técnica utilizada durante décadas. La segunda técnica es la ablación del anillo, en la que un endoscopista utiliza un fórceps y extrae pequeñas secciones del anillo en 360 grados para realizar la ablación del anillo completo. Este método fue descrito por primera vez en 2014 por González y sus colegas.
G & H ¿Podría describir el diseño y los hallazgos clave de su estudio?
CJ Mis colegas y yo realizamos un análisis retrospectivo de 30 pacientes en un solo centro de atención terciaria bajo la dirección de un solo endoscopista. Cada paciente tenía un diagnóstico previo de anillo de Schatzki, ya sea mediante endoscopia o imágenes radiográficas (p. Ej., Series gastrointestinales o estudios de deglución de bario). Los 30 pacientes fueron sometidos a endoscopia y 26 tenían anillos de Schatzki identificables sin necesidad de la técnica Bolster. Cuatro pacientes, en los que la endoscopia sola no pudo identificar un anillo de Schatzki, recibieron la técnica Bolster. En estos 4 pacientes, mis colegas y yo pudimos identificar los anillos de Schatzki. Así, aproximadamente el 13% de los 30 pacientes requirió la técnica de Bolster para el diagnóstico. En cuanto al tratamiento, encontramos que los pacientes habían mejorado el manejo sintomático de su disfagia una vez que se identificó y extirpó el anillo de Schatzki.
G & H ¿Cuáles eran las limitaciones de su estudio?
CJ Nuestro estudio fue un estudio pequeño, retrospectivo, de un solo centro. Sin embargo, uno de los aspectos interesantes fue que la sensibilidad de la detección del anillo de Schatzki fue mucho mayor, incluso sin la técnica Bolster, en comparación con lo reportado en otros estudios (87% vs 58%, respectivamente). No está claro si este resultado se debe a un sesgo de espectro en los pacientes incluidos y al hecho de que tenían antecedentes de anillo de Schatzki. Por lo tanto, recomendamos un estudio multicéntrico más grande que evalúe la capacidad de detectar anillos de Schatzki con o sin la técnica Bolster.
G & H ¿Qué otras investigaciones futuras ¿Es necesario en este campo?
CJ Sería interesante estudiar los resultados a largo plazo de estos pacientes, ya que en el pasado, los endoscopistas tenían pacientes dilatados preventivamente sin un diagnóstico claro de anillo de Schatzki. Estos pacientes a menudo regresan y se dilatan en serie con el tiempo. Se plantea la cuestión de si los endoscopistas están tratando un diagnóstico erróneo. ¿Estos pacientes tienen realmente un problema esofágico intrínseco o su disfagia se debe a un problema de motilidad? Además, el aumento de la tasa de detección de anillos de Schatzki puede ayudar con el manejo adecuado de estos pacientes y puede conducir a un mejor alivio sintomático.Sería beneficioso seguir a estos pacientes durante un período de tiempo más prolongado y compararlos clínicamente con pacientes sin anillos de Schatzki identificables.