Wprowadzenie
Złamania mostka
- Najczęściej spowodowane tępym urazem przedniej ściany klatki piersiowej i urazami związanymi z opóźnieniem, ze zgłaszanym częstość występowania od 3% do 6,8% wypadków samochodowych.
- Urazy sportowe, upadki i napady są częstymi przyczynami pozostałych przypadków.
Złamania mostka są często zdiagnozowane za pomocą bocznego prześwietlenia klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej.
Złamania mostka zwiększają ryzyko innych urazów i są z nimi często związane.
Postępowanie u pacjentów z mostkiem złamanie zależy od kilku zmiennych, w tym od potencjalnie istotnych urazów towarzyszących, chorób współistniejących i niewystarczającej kontroli bólu.
Klinicznie istotna anatomia
- Mostek jest płaska kość, umieszczona pośrodku przedniej ściany klatki piersiowej. Składa się z trzech segmentów; manubrium (najwyższa część)
- korpus (środkowa część)
- wyrostek mieczykowaty (dolna część)
Etiologia
Przednia tępy uraz klatki piersiowej jest najczęstszą przyczyną złamań mostka.
- Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, kontuzje atletyczne, upadki i napady są przyczyną większości pozostałych urazów.
- U pacjentów z ciężką kifozą piersiową, osteoporozą lub osteopenią mogą wystąpić niewydolne złamania mostka.
- Pacjenci długotrwale leczeni steroidami, kobiety po menopauzie i pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na zwiększone ryzyko.
- Zgłaszano również, że złamania mostka spowodowane przeciążeniem są wtórne do powtarzającego się używania górnej części ciała w takich sportach jak podnoszenie ciężarów i golf
Epidemiologia
Złamania mostka są wynikiem kolizji samochodowych w 60% do 90% przypadków.
Zwykle jest to wynikiem uderzenia klatki piersiowej w kierownicę, przy czym większość obrażeń występuje w starszych pojazdach bez odpalenia poduszki powietrznej.
- Złamania są nieco częstsze u kobiet niż u mężczyzn.
- Złamania mostka są częstsze u starszych pacjentów i uważa się, że jest to spowodowane bardziej elastyczną ścianą klatki piersiowej u młodszych pacjentów.
- Młodsi pacjenci są bardziej narażeni na obrażenia wewnątrz klatki piersiowej, ponieważ energia uderzenia nie jest tak bardzo pochłaniana przez mostek.
- Występowanie złamań mostka potroiło się w przypadku stosowania ograniczników barków w pojazdach, prawdopodobnie w następstwie sił zwalniających skoncentrowanych bezpośrednio na mostku
Prezentacja kliniczna
Studia przypadków opisują skargę na podskórny ból w klatce piersiowej, który nasila się wraz z dusznością podczas wdechu, kaszlem lub krwiopluciem. Może wystąpić ból przy badaniu palpacyjnym przedniej ściany klatki piersiowej nad mostkiem z niewielkim zasinieniem w okolicy mostka.
Większość pacjentów skarży się na silny miejscowy ból mostka spowodowany bezpośrednim urazem. Występuje tkliwość, siniaki, a czasami wyczuwalne schody na linii złamania.
Pacjenci z samoistnymi złamaniami są większym wyzwaniem diagnostycznym, ponieważ objawy często przypominają inne poważne schorzenia. Ich ból może być bardziej rozproszony. Te złamania zwykle występują u osób starszych, zwłaszcza u kobiet po menopauzie.
Duszność występuje u 15-20% tych pacjentek i może wskazywać na stłuczenie krążeniowo-oddechowe.
Kołatanie serca może być odnotowywane tylko w przypadku wystąpienia dysrytmii, co jest niezwykłe w izolowanym uszkodzeniu mostka bez towarzyszącego mu stłuczenia serca.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa ostrego uszkodzenia mostka jest szeroka. Niektóre z nich obejmują (jak również inne urazy, które należy wykluczyć)
- Złamania żeber
- Klatka piersiowa cepa,
- Zwichnięcie / uraz mostkowo-obojczykowy
- Odma opłucnowa
- Hemothoraces
- Kompresyjne złamania kręgosłupa
- Costochondritis
- Rozwarstwienie aorty
Procedury diagnostyczne
Złamania manubrial mogą być związane z urazami naczyń aorty i ramienno-głowowych, podczas gdy złamania mostka mogą determinować wpływ na mięsień sercowy u 1,5-6% pacjentów. Dlatego zaleca się echokardiografię, tomografię komputerową i inne badania kardiologiczne, aby wykluczyć wysięk osierdziowy lub inne oznaki uszkodzenia mięśnia sercowego w przypadku złamań mostka z depresją i przemieszczeniem.
TK jest najczęściej używany do diagnozowania złamań mostka. Ale jest mniej czuła niż zwykła radiografia.
Złamania mostka należy wykryć za pomocą rzutów bocznych lub innych specjalnych projekcji radiograficznych mostka. Złamania mostka można wykryć tylko na gładkiej warstwie czołowej klatki piersiowej, gdy wiąże się to ze znacznym przemieszczeniem wrotyczowym. Tomografia komputerowa identyfikuje prawie wszystkie złamania mostka, przemieszczenia, wewnętrzne urazy klatki piersiowej i krwiaki zamostkowe.
Badanie
Stopień schodkowy może być wyczuwalny na linii złamania kości mostkowej.
Postępowanie medyczne
Większość pacjentów wymaga leczenia zachowawczego tylko wtedy, gdy złamanie nie jest przemieszczone. Muszą unikać prowokacyjnych ruchów przez cztery do sześciu tygodni.16
Stosowanie taśm lub szyn w złamaniach mostka jest przeciwwskazane, ponieważ powoduje to ograniczenie normalnej ekspansji klatki piersiowej podczas oddychania i może prowadzić do niedodmy i niewydolności płuc. Zachęcanie do głębokiego oddychania zmniejsza powikłania płucne podczas rekonwalescencji. Jeśli jest to bolesne, należy przepisać lek przeciwbólowy.
Chirurgiczne unieruchomienie złamań mostka jest generalnie niepotrzebne, chociaż ostatnie badania sugerują, że szybszy powrót do zdrowia można uzyskać, jeśli bolesne niestabilne złamania są stabilizowane wcześnie, zamiast pozwolić im się zagoić w czasie.
Fizjoterapia
Po wykluczeniu poważnych schorzeń i potwierdzeniu, że złamanie mostka jest niewielkie i nie powoduje przemieszczenia, można rozpocząć leczenie.
Podnoszenie nad głową, pchanie, ciągnięcie i podnoszenie przedmiotów ważących więcej niż 2 do 3 kilogramów oraz czynności, które powodują duże obciążenia przez mostek, w szczególności leżenie twarzą w dół i wywieranie bezpośredniego nacisku lub uderzenia w klatkę piersiową, należy unikać do czasu wygojenia złamania.
Celem rehabilitacji jest zmniejszenie bólu, zapobieganie powikłaniom oddechowym i przywrócenie funkcji. Miejscowe stosowanie ciepła lub zimna może tymczasowo złagodzić dyskomfort w połączeniu z lekami przeciwbólowymi. Terapeuta poinstruuje pacjentów, jak wykonywać ćwiczenia głębokiego oddychania, aby promować pełne rozszerzenie płuc, łagodzić skurcze mięśni i mobilizować wydzielinę płuc. Aby złagodzić dyskomfort, promować rozszerzanie klatki piersiowej i funkcjonalną ruchomość ramion oraz poprawić postawę, gdy złamanie jest stabilne, można zastosować ćwiczenia rozciągające barki i tułów.
Po zagojeniu złamania może nastąpić stopniowy powrót do normalne czynności, pod warunkiem, że nie zwiększa się ból i inne objawy. Powinno to trwać od tygodni do miesięcy. Ignorowanie objawów może spowodować dalsze uszkodzenia i może spowolnić gojenie lub całkowicie uniemożliwić gojenie się złamania mostka.9
Aby zapobiec sztywności i osłabieniu, należy również wykonywać ćwiczenia poprawiające postawę, elastyczność i siłę
Na końcowych etapach rehabilitacji może nastąpić stopniowy powrót do aktywności lub sportu, pod warunkiem, że objawy się nie nasilą. W przypadku powrotu do sportów kontaktowych lub sportów z piłką może być konieczne użycie ochronnej wyściółki lub ochraniaczy na klatkę piersiową, aby zapobiec dalszym obrażeniom.
Pacjenci z cięższymi złamaniami mostka, szczególnie wymagający korekcji chirurgicznej lub gdy zajęte są inne struktury, będą zwykle wymagali przedłużonego okresu leczenia przez wiele miesięcy, zanim nastąpi powrót do zdrowia.