Streszczenie
Wprowadzenie. Wskaźnik płynu owodniowego (AFI) jest jednym z głównych i decydujących elementów profilu biofizycznego płodu i sam w sobie może przewidywać wynik ciąży. Bardzo niskie wartości są związane z zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego i wadami nerek płodu, podczas gdy wysokie wartości mogą wskazywać na anomalie przewodu pokarmowego płodu, cukrzycę matki i tak dalej. Jednak przed podjęciem decyzji o normach odcięcia wartości nieprawidłowych dla lokalnej populacji należy określić normalny zakres dla określonego wieku ciążowego i idealny odstęp między badaniami. Cele. Ustalenie standardów referencyjnych dla AFI dla lokalnej populacji po 34 tygodniach ciąży i określenie optymalnego interwału skanowania do oceny AFI w trzecim trymestrze ciąży u kobiet w ciąży niskiego ryzyka. Materiały i metody. Prospektywną ocenę AFI przeprowadzono u 50 zdrowych kobiet w ciąży w wieku od 34 do 40 tygodni w odstępach tygodniowych. Trend objętości płynu owodniowego badano wraz z postępującym wiekiem ciążowym. Do badania włączono tylko ciąże o niskim ryzyku z dokładnie ustalonym wiekiem ciążowym, które były dostępne we wszystkich cotygodniowych skanach od 34 do 40 tygodni. Z badania wykluczono kobiety z cukrzycą ciążową lub jawną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym ciąży, pęknięciem błon płodu przed porodem i wadami wrodzonymi płodu oraz te, które rodziły przed ukończeniem 40. tygodnia życia. Na potrzeby pomiaru AFI jamę macicy arbitralnie podzielono na cztery ćwiartki za pomocą pionowej i poziomej linii przebiegającej przez pępek. Sondę przezbrzuszną z układem liniowym zastosowano do pomiaru największej pionowej kieszeni (w cm) w płaszczyźnie prostopadłej do skóry brzucha w każdym kwadrancie. Wskaźnik płynu owodniowego uzyskano poprzez dodanie tych czterech pomiarów. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS (wersja 16, Chicago, IL). Krzywe centylowe (5., 50. i 95. centyl) skonstruowano w celu porównania z innymi badaniami. Do zbadania wielkości zmian w różnych odstępach czasu wykorzystano współczynnik Cohena. Wyniki. Począwszy od 34 tygodnia do 40 tygodnia, 50 pomiarów ultrasonograficznych było dostępnych w każdym wieku ciążowym. Średnia (odchylenie standardowe) wartości AFI (w cm) wyniosła 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) i 39 W: 11,37 (1,71). Punkt odcięcia dla 5. centyla wynosił 8,7 cm po 40 tygodniach. Następował stopniowy spadek wartości AFI wraz ze zbliżaniem się wieku ciążowego. Znaczący spadek AFI odnotowano w odstępach dwutygodniowych. Krzywa AFI wygenerowana w badaniu różniła się znacznie w porównaniu z już opublikowanymi danymi, zarówno z Indii, jak i z zagranicy. Wniosek. Ustalono normatywny zakres wartości AFI pod koniec trzeciego trymestru. Znaczne zmiany w wartościach AFI wystąpiły wraz z postępem ciąży o dwa tygodnie. Dlatego zaleca się obserwację kobiet położonych przed porodem co dwa tygodnie po 34 tygodniach ciąży. Krzywe percentylowe AFI otrzymane w niniejszym badaniu mogą być wykorzystane do wykrycia nieprawidłowości w płynie owodniowym w naszej populacji.
1. Wprowadzenie
Ostatecznym celem programu nadzoru przedporodowego jest poprawa wyników okołoporodowych i zmniejszenie liczby zgonów wewnątrzmacicznych płodów, a także zapobieganie chorobowości i śmiertelności matek. Płód w niebezpieczeństwie powinien zostać zidentyfikowany najwcześniej, aby poród w odpowiednim czasie nie tylko uratował płód, ale także zapobiegał długotrwałym zaburzeniom neurologicznym, takim jak uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego płodu. Chociaż mówi się, że takie zdarzenie występuje częściej w ciążach wysokiego ryzyka, płody należące do matek niskiego ryzyka nie są całkowicie odporne. Istnieją określone wytyczne dotyczące częstotliwości badań prenatalnych kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, ale to, co stanowi idealny program badań przesiewowych w przypadku ciąż niskiego ryzyka, jest nadal nieznane.
Ocena płynu owodniowego za pomocą ultradźwięków jest jednym z ważnych narzędzi oceny zdrowie płodu we wszystkich kategoriach ryzyka, zwłaszcza poza okresem żywotności. Chociaż istnieje kilka sposobów oceny ilości płynu owodniowego, od klinicznego badania palpacyjnego po pomiar pojedynczej najgłębszej pionowej kieszonki, wskaźnik płynu owodniowego (AFI) techniką czterokwadrantową, jak opisali Phelan i wsp. w 1987 r., a wśród nich AFI jest do dziś popularną i niezawodną metodą ilościowego oznaczania płynu owodniowego. AFI jest jednym z podstawowych elementów profilu biofizycznego płodu (BPP), a jego wartości dobrze korelują z adekwatnością perfuzji nerek płodu. Zwykle osiąga szczyt w 32-34 tygodniu ciąży, a następnie następuje stopniowe zmniejszenie ilości płynu owodniowego z powodu zwiększenia zdolności koncentracji nerek płodu. Jednak drastyczne zmniejszenie jego ilości może wskazywać na niewydolność łożyska, która ma wyraźne konsekwencje dla rozwijającego się płodu.Wartości od 8 do 25 uważa się za normalne, 5–8 niskie za normalne i poniżej 5 małowodzie. Przy wartościach mniejszych niż 5 występuje wyższa zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa, a często jedynym wyjściem jest natychmiastowy poród. Dlatego bardzo ważne jest, aby zeskanować pacjenta, aby okresowo odnotowywać taki trend podczas wizyt przedporodowych. AFI jest piątym parametrem w tradycyjnym pięciopunktowym profilu biofizycznym i drugim parametrem w szybkim dwupunktowym zmodyfikowanym BPP (drugim jest NST). Chociaż nie ma określonego protokołu identyfikacji płodu z zagrożeniem, wielu uważa, że wszystkim zagrożonym kobietom należy oferować dwutygodniowy test bezstresowy i ocenę AFI. Jednak wciąż nie wiadomo, jaka jest idealna częstotliwość monitorowania AFI w przypadku ciąży niskiego ryzyka. Częste monitorowanie zwiększa koszty i niepokój matki, a optymalizacja badań ultrasonograficznych jest potrzebą dnia.
Niniejsze badanie jest próbą zbadania kwantowego spadku AFI w trzecim trymestrze i interwałach skanowania aby wykryć znaczącą zmianę, formułując w ten sposób wytyczne dotyczące przedporodowych badań ultrasonograficznych u kobiet niskiego ryzyka.
2. Cele i zadania
Celem niniejszego badania jest (1) badanie schematu zmian AFI w ujęciu tygodniowym od 34 tygodni do porodu; (2) określenie zakresów referencyjnych AFI od 34 do 40 tygodni ciąży; (3) aby znaleźć przedział czasu, w którym następuje znaczący spadek AFI, co pomoże położnikowi zaplanować idealny protokół badania USG przedporodowego w trzecim trymestrze ciąży.
3. Materiały i metody
Było to prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w Klinice Położnictwa i Ginekologii Kasturba Medical College, Manipal, od stycznia 2012 do grudnia 2012. Przed przystąpieniem do badania uzyskano zgodę instytucjonalnej komisji etycznej. Kryteria włączenia obejmowały ciążę pojedynczą niskiego ryzyka, początek ciąży od 34 tygodnia, wiarygodną ostatnią miesiączkę i daty skorelowane i potwierdzone przez porównanie z CRL w pierwszym trymestrze (Crown Rump Length). Po spełnieniu wstępnych kryteriów wykluczono z badania osoby, u których następnie zdiagnozowano nieprawidłowości w objętości alkoholu z powodu takich stanów, jak zaburzenia nadciśnieniowe, cukrzyca ciążowa i niewydolność łożyska, w celu uzyskania danych normatywnych. Do badania włączono tylko tych pacjentów, którzy urodzili po 40 tygodniach, ponieważ chcieliśmy uzyskać dane długoterminowe do terminu. Ostatnimi uczestnikami badania było 50 kobiet w ciąży niskiego ryzyka, które były poddawane seryjnym skanom w odstępach tygodniowych, począwszy od 34 tygodni do terminu.
Badani należeli do lokalnej populacji, składającej się głównie z Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri Muslim i wspólnoty katolickie, których językiem jest głównie kannada, tulu i konkani. Kobiety były średniego wzrostu, średni wzrost wynosił od 152 do 156 cm, a ciężar przed ciążą wynosił od 45 do 50 kg.
Badanie ultrasonograficzne przeprowadzono po poleceniu pacjentce opróżnienia pęcherza. Badania wykonano sondą typu convex 3,5 MHz (aparat USG Philips HD11XE). Pacjent został poproszony o położenie się w pozycji leżącej. Macicę arbitralnie podzielono na cztery ćwiartki, używając linea nigra jako linii pionowej i linii poprzecznej przechodzącej przez pępek, jak opisali Phelan i wsp. . Głowicę umieszczono w każdym z tych ćwiartek w płaszczyźnie strzałkowej prostopadłej do brzucha pacjenta, a maksymalną głębokość płynu owodniowego obliczono w centymetrach z wyłączeniem pętli pępowinowych i małych części płodu. Zachowano ostrożność, aby uniknąć nadmiernego nacisku na przetwornik, ponieważ może to zmienić pomiary AFI. Wartości wszystkich czterech kwadrantów dodano w celu uzyskania końcowego wskaźnika płynu owodniowego (AFI).
3.1. Oszacowanie wielkości próby
Khadilkar et al. z Wydziału Położnictwa i Ginekologii Grant Medical College w Bombaju przeprowadził prospektywne badanie przekrojowe u zdrowych ciężarnych kobiet niskiego ryzyka w celu uzyskania ciążowego zakresu referencyjnego dla AFI wśród indyjskich kobiet. Zauważyli, że średnia i odchylenie standardowe AFI (cm) w 34 tygodniu ciąży wynosiły odpowiednio 14,2 i 2,4. Postawiliśmy hipotezę, że różnica 1,5 cm w średnim AFI byłaby istotnie różna od wartości normalnych i odpowiednio oszacowano wielkość próby, aby wykazać pożądany poziom mocy 90% i poziom istotności 0,05, stosując wzór, gdzie (wartość krytyczna która oddziela centralne 95% rozkładu od 5% w ogonach) (wartość krytyczna, która oddziela dolne 10% rozkładu od górnych 90%), = odchylenie standardowe i = różnica dwóch średnich.
W związku z tym oszacowano, że potrzeba 27 pacjentów i zdecydowaliśmy się rekrutować 50 pacjentów, aby uzyskać zadowalające wyniki.
4. Metody statystyczne
Dane analizowano przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 16 dla systemu Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Analiza opisowa została przeprowadzona w celu uzyskania średniej, odchylenia standardowego i wartości percentyla dla AFI od 34 do 40 tygodni. Do wykreślenia wartości percentyla (5., 50. i 95.) użyto programu Microsoft Excel 2010 w różnych okresach ciąży. W celu znalezienia najlepszego dopasowania zastosowano analizę regresji wielomianowej trzeciego rzędu. Spadek wartości AFI obliczano w odstępach tygodniowych, a wielkość zmian analizowano za pomocą oszacowania wielkości efektu (współczynnik Cohena).
Wzór na współczynnik Cohena jest następujący: gdzie i są średnimi i są odchylenia standardowe dwóch grup.
5. Wyniki
Spośród 50 pacjentów, którzy zostali zrekrutowani do badania i byli w wieku od 22 do 28 lat, ponad połowa (32 pacjentów, 64%) to pierwotniaki, a 18 (36%) wieloródki. Żaden z nich nie miał powikłań przedporodowych. Wszystkie z nich zostały dostarczone w około 39+ do 40 tygodni. 16 (32%) pacjentek wymagało cesarskiego cięcia z powodu wskazań położniczych, takich jak nieudana indukcja, dysproporcja w obrębie głowy i miednicy oraz niewydolność płodu podczas porodu. Średnia (odchylenie standardowe) urodzeniowa masa noworodków (mierzona w kg) wynosiła 2,83 (0,34), z wynikiem w skali APGAR w 1. minucie (średnia i odchylenie standardowe) 8,48 (1,09) i APGAR w 5. minucie wyniósł 8,72 (1,01). Jak wspomniano w metodologii, wykluczyliśmy te, które rodziły przed terminem, ponieważ wymagaliśmy AFI od 34 tygodnia do 40 tygodnia ciąży do celów analizy.
Tabela 1 przedstawia opisowe dane dotyczące AFI. Wartości AFI różniły się przez cały okres ciąży i następował stopniowy spadek wartości wraz z postępem ciąży. Percentyl piąty, 50 i 95 wynosił odpowiednio od 11,7, 14,6 i 17,3 w 34 tygodniu do odpowiednio 8,7, 10,8 i 13,7 w 40 tygodniu. Warto zauważyć, że wszystkie wartości mieściły się w zakresie od 8 do 25 cm (co jest akceptowanym i ustalonym normalnym zakresem wartości AFI na całym świecie). Maksymalna wartość AFI u jednej pacjentki wynosiła 17,6 cm, a minimum 8,5 cm w naszej serii ciężarnych kobiet niskiego ryzyka w okresie ciąży. Jeśli minimum (5. centyl) i maksimum (95 centyl) są uważane za normalny zakres, zauważono, że odpowiadające im wartości również były różne w różnym wieku ciążowym; im bardziej zaawansowany wiek ciążowy, tym mniejsze wartości. Zmiany te przedstawiono graficznie na rysunku 1.
Zastosowaliśmy różnicę w średnich wartościach jednego tydzień do następnego tygodnia, aby ocenić tendencję spadkową płynu owodniowego od 34 do 40 tygodnia ciąży (Tabela 2). Ciemnoszary obszar wskazuje komórki, w których obliczenia nie są wymagane, ponieważ dotyczą tych samych tygodni lub poprzednich tygodni. Można zauważyć, że wiele komórek ma wartości mniejsze niż 1, ale nadal można obliczyć różnicę istotną statystycznie, gdyby zastosowano zwykłe testy statystyczne, takie jak test par, a zatem użyliśmy testu Cohena, który bardzo dobrze wykrywa wielkość zmiany.
Tabela 3 przedstawia wartości Cohena dla porównania tydzień do tygodnia i można zauważyć, że w bezpośrednim tygodniu nie zaobserwowano dużej zmiany, ale zmiany stały się istotne, gdy przerwa między dwoma skanami była większa niż 2 tygodnie lub więcej w większości porównań. Stąd z tej tabeli istnieją istotne dowody na to, że objętość alkoholu zmniejsza się znacznie w okresie 14 dni więcej u kobiet przedporodowych o niskim ryzyku.
Nasze wyniki wskazują, że począwszy od 34 tygodnia następuje stopniowe zmniejszenie AFI. Korzystając z analizy regresji wielomianowej, ustaliliśmy standardy referencyjne dla AFI w zakresie od 34 do 40 tygodni (ryc. 2). Analiza regresji wykazała ponadto, że istnieje dobry stopień korelacji między GA (wiekiem ciążowym) a AFI (do 0,95;).
Poniższe równania wyprowadzono metodą regresji wielomianowej trzeciego stopnia przy użyciu (AFI w cm) jako zmiennej zależnej i (ciąża wiek w tygodniach) jako zmienna niezależna, gdzie, i wskazują 5., 50. i 95. centyl wartości dla AFI i GA wskazują na wiek ciążowy w tygodniach:
6. Dyskusja
Wytwarzanie i regulacja płynu owodniowego to złożony i dynamiczny proces obejmujący płód, łożysko i matkę. Objętość płynu owodniowego zwiększa się stopniowo do 32–34 tygodnia ciąży, po czym następuje stopniowe zmniejszanie się do terminu. Krytyczny zakres AFI od 8 do 25 cm świadczy o dobrym samopoczuciu płodu, a odchylenie od tego zakresu wiąże się ze wzrostem liczby powikłań u płodu i matki z powodu małowodzie i wielowodzie.Wartości AFI w trzecim trymestrze są proporcjonalne do produkcji moczu przez płód, a zatem w normalnym zakresie wskazują na dobrą perfuzję łożyska oraz transfer składników odżywczych i tlenu przez płód. Dlatego monitorowanie AFI stało się standardem opieki przedporodowej.
Istnieje duże zróżnicowanie standardów referencyjnych dla średnich wartości AFI w zależności od populacji, rasy i położenia geograficznego. Tabela 4 porównuje nasze wyniki z wynikami innych autorów. Zinterpretowaliśmy również graficznie wyniki innych badań (albo średnie, albo wartości 50. percentyla) na rycinie 3. Jednak można zauważyć, że większość badań zgadza się, że od 34 tygodnia wartości AFI następują stopniowo. Te dwa badania pochodzą z Indii, ale podany zakres AFI ma szeroki zakres. Może to wynikać z faktu, że ich obserwacje opierały się na retrospektywnych danych przekrojowych. Można zauważyć, że wartości referencyjne AFI opublikowane przez Singha i wsp. są o 2 do 3 cm większe niż wszystkie inne serie w każdym wieku ciążowym; przypuszczamy, że może to wynikać z tego, że badanie zostało przeprowadzone w szpitalu Indraprastha Apollo w New Delhi, gdzie opieką są pacjenci o bardzo wysokim statusie społeczno-ekonomicznym. Khadilkar i in. poinformowali o swoich odkryciach od pacjentów uczęszczających do kliniki położniczej Grant Medical College w Bombaju, a nasze ustalenia również pokrywają się z ich danymi. W związku z tym można sformułować opinię, że standardy AFI muszą zostać zdefiniowane dla określonych populacji w celu wyeliminowania uprzedzeń wynikających z grup społeczno-ekonomicznych, lokalizacji geograficznej, rasy itp. Należy jednak zauważyć, że prawie wszyscy autorzy zgłaszali stały spadek wartości AFI wraz z postępującym wiekiem ciążowym, z wyjątkiem Birang i wsp. z Iranu. Ich serie obejmowały retrospektywne dane przekrojowe, a liczba różniła się od minimum 12 obserwacji w 35 tygodniu do maksymalnie 68 obserwacji w 39 tygodniu. Może to być przyczyną stwierdzenia przez nich szybkiego spadku AFI z 34 do 35 tygodni, stabilizacji między 37 a 39 tygodniem i ponownie powolnego spadku po 40 tygodniach. Takie obserwacje wskazują na słabość kohorty przekrojowej, ponieważ ci sami pacjenci nie są badani sekwencyjnie.
Kiedyś uważano, że płyn owodniowy to zastój, którego czas obrotu wynosi około dwudziestu czterech godzin. W przypadku ciąż wysokiego ryzyka powikłanych przewlekłą niewydolnością łożyska płyn z niewydolności łożyska drastycznie zmniejsza się w krótszym czasie i zaleca się przeprowadzanie oceny AFI raz na trzy dni lub nawet często, w zależności od innych narzędzi monitorowania dobrostanu płodu, takich jak ocena dopplerowska. krążenia płodowego. Nie ma jednak uniwersalnego konsensusu dotyczącego częstości estymacji AFI u kobiet w okresie ciąży niskiego ryzyka. Dlatego ważne jest, aby określić krytyczny przedział czasu, w którym spadek AFI staje się klinicznie istotny.
Nie używaliśmy testu istotności statystycznej (obejmującego oszacowanie wartości), takiego jak test sparowany do porównywania wartości AFI przy różnych wieku ciążowego, ponieważ testy te mają tendencję do dawania znaczących wartości, nawet jeśli istnieje niewielka zmiana w średnich dwóch grup. Gdy wielkość próby jest wystarczająco duża, nawet ułamkowe różnice mogą być zgłaszane jako wartości znaczące, dając w ten sposób bezsensowne interpretacje. Zamiast tego obliczyliśmy szacunkową wielkość efektu (Cohen), aby określić ilościowo zmiany AFI w okresie.
Wielkość efektu jest prostą miarą ilościowego określenia różnicy między dwiema grupami lub tą samą grupą w czasie. na wspólną skalę. W literaturze wspomina się o kilku metodach obliczania wielkości efektów (Cohen 1988, Rosenthal i Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) i tak dalej. Jednak wykorzystaliśmy oszacowanie Cohena opisane przez Cohena 1988, aby obliczyć rozmiary efektów, ponieważ ta metoda jest łatwa, prosta do zrozumienia i może być zastosowana do każdego mierzonego wyniku w badaniach naukowych.
Na podstawie naszej analizy statystycznej: stwierdziliśmy, że nie ma dużego spadku AFI w odstępach jednego tygodnia, ale później różnice stają się duże i znaczące. W związku z tym wydaje się, że gdy poziom alkoholu mieści się w normalnym zakresie, prawdopodobieństwo zagrożenia płodu jest mało prawdopodobne w ciągu następnego tygodnia; można spokojnie powtórzyć AFI po 2 tygodniach. Podczas szacowania AFI można również przeprowadzić inne testy dobrostanu płodu, takie jak dokumentacja ogólnych ruchów ciała płodu, napięcia płodu i ruchów oddechowych płodu, aby upewnić się, że płód nie jest niedotleniony. Ponadto biometrię interwałową można wykonać zawsze, gdy jest to wymagane do ilościowego określenia zadowalającego wzrostu płodu. Wobec braku czynników ryzyka matki lub płodu uważamy, że ocena AFI raz na dwa tygodnie jest wystarczająco dobra, aby zapewnić zadowalający wynik ciąży.
7.Wnioski
Ustaliliśmy nie tylko specyficzne dla ciąży normatywne standardy referencyjne AFI dla późnego trzeciego trymestru (34 do 40 tygodni) dla naszej lokalnej populacji, ale także wielkość zmian wartości AFI w odstępach tygodniowych poprzez analizę ilościową z wykorzystaniem wielkości efektu Statystyka. Mocną stroną niniejszego badania jest to, że jest ono oparte na danych podłużnych normalnych zdrowych kobiet w ciąży, a uzyskane krzywe centylowe można wykorzystać do określenia, co stanowi normalny zakres AFI u pacjentek z niskim ryzykiem w okresie prenatalnym. Chociaż nasze wyniki opierają się na wymaganej liczbie pacjentów w zależności od wielkości próby, większa liczba osób badanych może dać solidne krzywe referencyjne dla AFI i zidentyfikować skrajne wartości w celu określenia, co stanowi małowodzie lub wielowodzie. To samo badanie można rozszerzyć na ciąże wysokiego ryzyka, takie jak stan przedrzucawkowy, przewlekłe nadciśnienie, ciąża mnoga i wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu, w celu określenia częstotliwości testowania alkoholu dla tych kohort.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.