Wybór między koloidami a krystaloidami do infuzji dożylnej

Ponowna ocena

Regularna ponowna ocena potrzeb pacjentów w zakresie płynoterapii jest niezbędna. U tych, którzy wymagają ciągłej płynoterapii przez trzy lub więcej dni, należy rozważyć dojelitowe drogi podania (NICE, 2017). Drogi dojelitowe zmniejszają potrzebę dostępu dożylnego, a tym samym zmniejszają ryzyko trwającej terapii dożylnej, takiej jak infekcje związane z cewnikiem.

Rodzaje płynów

Krystaloidy

Roztwory krystaloidów są izotonicznymi środkami zwiększającymi objętość osocza zawierającymi elektrolity. Mogą zwiększać objętość krążenia bez zmiany równowagi chemicznej w przestrzeni naczyniowej. Wynika to z ich właściwości izotonicznych, co oznacza, że ich składniki są zbliżone do tych z krwi krążącej w organizmie. Roztwory krystaloidów stosuje się głównie w celu zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej, gdy jest ona zmniejszona. Spadek ten może być spowodowany krwotokiem, odwodnieniem lub utratą płynów podczas zabiegu chirurgicznego.

Najczęściej stosowanym płynem krystaloidalnym jest 0,9% chlorek sodu, bardziej znany jako normalny roztwór soli fizjologicznej 0,9%. Inne roztwory krystaloidów to złożone roztwory mleczanu sodu (roztwór mleczanu Ringera, roztwór Hartmanna) i roztwory glukozy (patrz „Preparaty zawierające glukozę” poniżej). Niektóre preparaty krystaloidalne zawierające dodatki, takie jak potas lub glukoza, są stosowane w określonych okolicznościach, na przykład w hipokaliemii i hipoglikemii (Joint Formulary Committee, 2017).

Krystaloidy, takie jak chlorek sodu 0,9%, mleczan Ringera i Roztwory Hartmanna należy podawać w większych ilościach niż roztwory koloidalne. Ponieważ dwie trzecie podanej objętości przedostanie się do tkanek, tylko pozostała jedna trzecia pozostanie w przestrzeni wewnątrznaczyniowej (NICE, 2017), pozostawiając zmniejszoną objętość krążącą wymagającą dalszego podania płynu. Ta zwiększona objętość może powodować niepożądane skutki uboczne, takie jak obrzęk (NICE, 2017).

Nadmierne ilości podanego chlorku sodu 0,9% może powodować kwasicę hiperchloremiczną ze względu na wysoką zawartość chlorków, prowadząc do dysfunkcji nerek, skutkując w obniżonym współczynniku filtracji kłębuszkowej (NICE, 2017; Clarke i Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh i Mythen, 2013). Aby zmniejszyć to ryzyko, można stosować złożone roztwory mleczanu sodu (mleczan Ringera / roztwory Hartmanna) (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Preparaty krystaloidowe zawierające glukozę

Normalny Jako płyn podtrzymujący często stosuje się sól fizjologiczną z dodatkiem 5% glukozy. Główną funkcją normalnej soli fizjologicznej jest uzupełnianie utraconej wody, ponieważ rozprowadza płyn po całym organizmie – zwiększając w ten sposób całkowitą wodę w organizmie – ale nie przywraca objętości wewnątrznaczyniowej. Utrata wody bez utraty elektrolitów jest rzadka, ale można ją zaobserwować u pacjentów z moczówką prostą i hiperkalcemią. Dodatkowa glukoza działa jako źródło energii dla pacjentów, którzy nie mogą przyjmować doustnych pokarmów i płynów (Joint Formulary Committee, 2017).

Hiponatremia jest efektem ubocznym nadmiernego spożycia 5% glukozy. Można temu przeciwdziałać, stosując roztwory mieszane, takie jak 0,18% lub 0,45% chlorek sodu w 4% glukozie lub normalny roztwór soli i 5% glukoza (Frost, 2015).

Koloidy

Koloidy to galaretowate roztwory, które utrzymują wysokie ciśnienie osmotyczne we krwi. Cząsteczki w koloidach są zbyt duże, aby przejść przez błony półprzepuszczalne, takie jak błony kapilarne, więc koloidy pozostają w przestrzeniach wewnątrznaczyniowych dłużej niż krystaloidy. Przykładami koloidów są albumina, dekstran, hydroksyetyloskrobia (lub hetastarch), Haemaccel i Gelofusine.

Należy zachować ostrożność podczas podawania hetastarch: zaostrzony przez efekt hemodylucji płynów, może negatywnie wpływać na liczbę płytek które mogą mieć przejściowy negatywny wpływ na czas krzepnięcia i koagulację (Marx i Schuerholz, 2010). Nadciśnienie i tachykardia, niewydolność serca oraz obrzęk płuc i obwodów są potencjalnymi skutkami ubocznymi nadmiernego podawania albuminy, dekstranu lub hetastarchu (Frost, 2015; Marx i Schuerholz, 2010).

Który płyn podawać?

Krystaloidy i koloidy to środki zwiększające objętość osocza stosowane w celu zwiększenia wyczerpanej objętości krążącej. Przez lata były używane osobno lub razem w celu opanowania niestabilności hemodynamicznej. Obie nadają się do resuscytacji płynami, hipowolemii, urazów, posocznicy i oparzeń oraz w okresie przed-, po i okołooperacyjnym. Czasami są one używane razem (Frost, 2015).

Koloidy niosą ze sobą zwiększone ryzyko anafilaksji, są droższe (Frost, 2015) i wiążą się z dodatkowymi komplikacjami dla pacjentów wegetarian lub wegan, ponieważ niektórzy preparaty zawierają żelatynę (Joint Formulary Committee, 2017). Jednak roztwory koloidów rzadziej powodują obrzęki niż roztwory krystaloidów. Krystaloidy są tańsze, niosą niewielkie lub żadne ryzyko wystąpienia anafilaksji i nie stanowią problemu dla wegetarian lub wegan.Jednak dowody na wszelkie potencjalne szkodliwe skutki krystaloidów nie są rozstrzygające. W tabeli 1 podsumowano główne cechy roztworów krystaloidów i koloidów.

Co mówi literatura

Kwestia, który ekspander objętości plazmy zastosować, od dawna budzi kontrowersje, co zaowocowało wieloma badaniami i przeglądami systemowymi. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań naukowych w różnych sytuacjach klinicznych w celu porównania krystaloidów i koloidów oraz przyjrzenia się ich zaletom i wadom (Skytte Larsson i in., 2015; Jabaley i Dudaryk, 2014; Yates i in., 2014; Burdett i in., 2012).

Jabaley i Dudaryk (2014) opublikowali badanie, w którym porównano wpływ krystaloidów i koloidów u pacjentów po urazach, którzy wymagali płynnej resuscytacji; Ponieważ krwotok jest drugą co do częstości przyczyną zgonów z powodu urazów, potrzeba stabilności hemodynamicznej oraz utrzymania perfuzji tkanek i narządów jest niezbędna. Badanie miało ograniczenia, w tym niewielki rozmiar próby, finansowanie i błąd w raportowaniu, a wyniki nie były jednoznaczne.

Yates i wsp. (2014) badali pacjentów pooperacyjnych, którym podawano płynoterapię ukierunkowaną na cel. Ich badanie wykazało, że koloidy nie przyniosły korzyści w porównaniu z krystaloidami u pacjentów, którzy przeszli operację jelita grubego i potwierdziły, że stosowanie krystaloidów było równie skuteczne.

Skytte Larsson i wsp. (2015) porównali wpływ koloidów i krystaloidów na nerki perfuzja, filtracja i dotlenienie po zabiegach kardiochirurgicznych. Utrzymanie dopływu tlenu i perfuzji nerek są szczególnie ważne w okresie pooperacyjnym, aby wykluczyć ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Skytte Larsson i wsp. Doszli do wniosku, że nie ma różnicy w skuteczności roztworów koloidów i krystaloidów w zapewnianiu odpowiedniej perfuzji tlenu do nerek.

Smorenberg i Groeneveld (2015) badali wpływ płynoterapii na 42 septyczne i nie -pacjenci z sepsą, których oceniono jako hipowolemię. W ich badaniu porównano ilość wydalanego moczu osób otrzymujących roztwory krystaloidów i koloidów i ustalono, że pacjenci otrzymujący krystaloidy mieli większe objętości wyjściowe niż pacjenci otrzymujący koloidy.

Perel i in. (2013) przeprowadzili systematyczny przegląd Cochrane 78 randomizowanych kontrolowanych badania porównujące koloidy i krystaloidy jako środki zwiększające objętość osocza u pacjentów w stanie krytycznym. Doszli do wniosku, że koloidy nie okazały się bardziej skuteczne niż krystaloidy w zmniejszaniu ryzyka zgonu u pacjentów po urazach lub oparzeniach oraz u pacjentów pooperacyjnych.

Orbegozo Cortés i wsp. (2014) opublikowali uporządkowany przegląd dotyczący krystaloidów rozwiązania. Obejmuje 28 badań, w których oceniano fizjologiczne skutki roztworów krystaloidów w kilku różnych sytuacjach klinicznych. W przeglądzie stwierdzono, że roztwory krystaloidów mogą mieć negatywny wpływ na równowagę elektrolitów, krzepnięcie oraz czynność wątroby i nerek. Okazało się, że normalna sól fizjologiczna zwiększa utratę krwi i potrzebę transfuzji krwi, a roztwór mleczanu Ringera zwiększa poziom mleczanu w surowicy. Jednak ogólnie badania nie przyniosły rozstrzygnięcia co do tego, czy zmiany wywołane roztworami krystaloidów wpływały na chorobowość i śmiertelność pacjentów. Ten brak ostatecznych wniosków wynikał z faktu, że 28 badań przeprowadzono w różnych warunkach klinicznych.

Korzystanie z tych badań jest problematyczne, ponieważ przeprowadzono je w różnych środowiskach klinicznych przy użyciu różnych metod badawczych. alternatywne hipotezy, a zatem również z potencjalnie różnymi wynikami. Jeden rozmiar nie pasuje do wszystkich, co oznacza, że odpowiedź może nie być taka sama dla wszystkich środowisk klinicznych: koloidy mogą być lepsze w niektórych sytuacjach klinicznych, a krystaloidy mogą być lepsze w innych.

Implikacje dla praktyki

Aby bezpiecznie podawać płyny dożylne, pielęgniarki i położne muszą upewnić się, że:

• Pacjent otrzymuje płyn odpowiedni do potrzeb klinicznych;
• Pacjent jest odpowiednio oceniany przed, w trakcie i po terapii dożylnej;
• Terapia dożylna działa dla pacjenta, a jeśli tak nie jest, rozważane są płyny doustne lub dojelitowe jako alternatywa;
• Wykresy bilansu płynów i wagi są wypełniane i przeglądane;
• Regularne pobieranie próbek krwi, sprawdzanie i przegląd.

Kierownicy personelu podającego płyny dożylne muszą że:

• Personel przechodzi aktualną edukację i szkolenia, w tym w zakresie „5R” płynoterapii;
• Personel wie, co daje pacjentom i dlaczego ;
• Płynoterapia jest prowadzona przy jak najlepszym wykorzystaniu zasobów.

Pielęgniarki i położne podające płyny dożylne powinny być świadome różnic między różnymi rodzajami płynów, a także wszelkich potencjalnych powikłań.Mają również obowiązek dokładnego zrozumienia skutków, skutków ubocznych, środków ostrożności i przeciwwskazań (Rada Pielęgniarek i Położnych, 2015) każdego z nich. Podobnie jak w przypadku każdego leku, pacjentów poddawanych terapii infuzyjnej należy ściśle monitorować, aby uniknąć zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. Może to oznaczać codzienne ważenie, ponieważ jest to niezawodna metoda monitorowania stanu płynów (NICE, 2017).

• Sprawdź swoją wiedzę z samooceną Nursing Times po przeczytaniu tego artykułu. Jeśli uzyskasz 80% lub więcej, otrzymasz spersonalizowany certyfikat, który możesz pobrać i przechowywać w swoim portfolio NT jako CPD lub dowód rewalidacji.
• Wykonaj samoocenę Nursing Times dla tego artykułu