Wart swojej ceny? Bliższe spojrzenie na wpływ robota da Vinci na operację raka prostaty

Uwielbiany przez chirurgów i pacjentów ze względu na łatwość obsługi i krótszy czas powrotu do zdrowia, robot chirurgiczny da Vinci jest mniej inwazyjny niż zabiegi konwencjonalne i nie jest tak niezręczny, jak operacja laparoskopowa (dziurka od klucza). Ale cena robota wynosząca 2 miliony dolarów i znikomy wpływ na wyniki raka budzą obawy, że wypiera on tańsze metody leczenia.

Na całym świecie jest ponad 5500 robotów da Vinci, wyprodukowanych przez giganta technologicznego z Kalifornii. , Intuicyjny. System jest używany w szeregu zabiegów chirurgicznych, ale jego największy wpływ ma urologia, gdzie ma monopol rynkowy na radykalną prostatektomię wspomaganą robotem (RARP), usuwanie gruczołu krokowego i otaczających tkanek w celu leczenia zlokalizowanego raka. Popularność w Stanach Zjednoczonych, Europie, Australii, Chinach i Japonii za wykonanie tej procedury jest szybka. W 2003 r. Mniej niż 1% chirurgów w USA wykonywało RARP zamiast operacji otwartej lub laparoskopowej. Do 2014 roku RARP odpowiadał za do 90% radykalnych prostatektomii w całym kraju. Jeśli chodzi o operację raka prostaty w Stanach Zjednoczonych, mówi Benjamin Davies, chirurg i profesor urologii na Uniwersytecie w Pittsburghu, „kość jest odlewana; jest tylko chirurgia robotowa”.

Po raku płuc , rak prostaty jest drugim najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn na świecie. Dotyka gruczołu krokowego wielkości orzecha włoskiego, który znajduje się przy cewce moczowej, między odbytem a pęcherzem i wydziela płyn prostaty, składnik nasienia. naczynia krwionośne, mięśnie i krucha sieć wiązek nerwowych, które kontrolują erekcję i funkcję pęcherza, wymagają niezwykłej chirurgicznej precyzji w jej usuwaniu, co jest ogólnie zalecane, jeśli choroba jeszcze się nie rozprzestrzeniła. Podczas gdy otwartego pacjenta należy wyciąć z pępka do kości łonowej w celu uzyskania dostępu do prostaty, procedura wspomagana przez robota wymaga kilku małych nacięć brzucha.

Nazywany systemem master-slave, da Vinci składa się z trzech głównych elementów. Wieża (lub „ slave ) dzierży trzy ramiona wyposażone w narzędzia takie jak kleszcze, haczyki i wkrętaki, a czwarte posiada kamery z 15-krotnym powiększeniem. Konsola („główna”) to miejsce, w którym siedzi chirurg, kilka metrów od pacjenta, zdalnie obsługując ramiona robota, oglądając obraz na stereoskopowym monitorze 3D. Oddzielny wózek zawiera sprzęt do przetwarzania obrazu.

Chirurdzy wolą używać robota da Vinci, ponieważ zapewnia on lepszą wizualizację oraz elastyczność dłoni i nadgarstka, a ponadto mogą siedzieć w pozycji siedzącej podczas trwającej od 2 do 4 godzin procedury. „Możemy zobaczyć anatomię prostaty, jakiej nigdy wcześniej nie widzieliśmy” – mówi Freddie Hamdy, profesor chirurgii i urologii w Nuffield na Uniwersytecie Oksfordzkim w Wielkiej Brytanii, który zajmuje 26. miejsce w rankingu Nature Index pod względem wyników badań nad rakiem.

Równe wyniki leczenia raka

Nie jest jednak jasne, czy te ulepszenia przekładają się na lepsze długoterminowe wyniki dla pacjenta. Ruban Thanigasalam, profesor nadzwyczajny chirurgii robotycznej na Uniwersytecie w Sydney i kierownik kliniczny w badaniach nad rakiem prostaty w Institute of Academic Surgery w Australii, prowadzi próbę porównującą chirurgię otwartą i robotyczną.Wstępne wyniki potwierdzają to, co od lat jest powszechnie akceptowane przez chirurgów: pacjenci operowani robotami doświadczają zmniejszonej utraty krwi, mniejszego bólu i krótszego czasu rekonwalescencji, ale wyniki długoterminowe są równoważne.

„Anegdotycznie, my odkrywają, że powrót do wstrzemięźliwości następuje wcześniej w grupie robotów, ale po 12 miesiącach nie ma między nimi większej różnicy pod względem kontroli moczu i funkcji seksualnych. ”- mówi Thanigasalam. – W przypadku samego raka – dodaje – wyniki są takie same.

„Kilka międzynarodowych badań obejmujących dziesiątki tysięcy pacjentów wykazało, że nie ma absolutnie żadnej różnicy w wynikach raka między chirurgią automatyczną a otwartą”.

Thanigasalam podkreśla, że wyniki operacji zrobotyzowanej pozostają zależne od umiejętności chirurga, jego odczucia powtórzone przez Daviesa: „To zawsze ręce chirurga, a nie technologia, której używamy”.

Nawet zwolennicy programu da Vinci uznają pokusę, by przeceniać jego możliwości. „Wszyscy kochamy dobrego robota” – mówi Richard Sullivan, profesor raka i zdrowia globalnego w Kings College London oraz dyrektor Instytutu Polityki Walki z Rakiem w Wielkiej Brytanii. „Istoty ludzkie, szczególnie chirurdzy, są niesamowicie neofilni. Uwielbiamy tego typu rzeczy, to daje nam autorytet. A pacjent pomyśli, że skoro masz cały ten wymyślny zestaw, musisz mieć lepsze wyniki. Ale to nie jest to prawda, robot nie jest wskaźnikiem jakości. ”

Luka w dostępności

Według raportu Royal Australasian College of Surgeons i australijskiego ubezpieczyciela Medibank z 2017 r. procedury raka prostaty wahały się w całym kraju od 14 553 do 55 928 AUD (9 165 do 35 222 USD). Raport stwierdza, że zastosowanie robotyki „może znacznie zwiększyć koszty”.

Pomimo pytań o wartość pieniądze, biznes kwitnie. W 2018 roku światowy rynek robotów chirurgicznych był wart 6,8 miliarda dolarów, a do 2025 roku przewiduje się, że osiągnie poziom 17 miliardów dolarów. W odpowiedzi na gwałtowny wzrost liczby chirurgii robotów, FDA wezwała pacjentów i pracowników służby zdrowia do zachować ostrożność w zeszłym roku, szczególnie w odniesieniu do raka piersi i szyjki macicy, powołując się na brak długoterminowych dowodów. „Problem polega na tym, że kiedy zostanie zaadoptowany, bardzo trudno będzie go cofnąć” – mówi Hamdy.

„Ogromna luka nierówności” otwiera się między szpitalami, które mogą sobie pozwolić na robota, a tymi, które nie mogę, mówi Sullivan. „W wielu krajach walczymy o pacjentów ze względu na wybór i konkurencję. Jeśli mam robota, mogę sprzedać ten fakt pacjentom, a oni przyjdą do mnie, a nie do centrum.”

W artykule z 2019 r., którego współautorem był Sullivan dla Światowej Organizacji Zdrowia, stwierdzono, że konkurencja między szpitalami wyposażonymi w roboty chirurgiczne i bez nich przyczyniła się do zamknięcia 25% ośrodków radykalnej prostatektomii w angielskiej National Health Service. „Drogie leki dla zamożnych pacjentów w zamożnych krajach”, czytamy w artykule, stawia grupy o niskich dochodach w niekorzystnej sytuacji poprzez wypieranie wydatków na opracowanie środków zapobiegawczych (R. Sullivan i A. Aggarwal w Reducing Social Inequalities in Cancer: Evidence and Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).

Istnieje również wyraźny podział między krajami o wysokim oraz niskim i średnim dochodzie, co utrudnia leczenie pacjentów ponad granicami, mówi Sullivan. „Większość naszych juniorów przeszła szkolenie w zakresie chirurgii minimalnie inwazyjnej i robotycznej” – mówi. „Mówią:„ Jeśli chcę pracować gdzieś w Zambii lub Indiach, mam przerąbane, jeśli wykonałem tylko minimalnie inwazyjne lub robotyka. „Poza placówkami o wysokich dochodach te usługi nie są dostępne”.

Konkurencja może obniżyć cenę robota da Vinci, na przykład w firmie CMR Surgical z siedzibą w Wielkiej Brytanii, która zebrała 240 USD miliona dolarów od 2016 roku za robota Versius i Verb Surgical, partnerstwo Johnson & Johnson i Alphabet.

Lepsze badania przesiewowe pozwoliły zobaczyć mniej mężczyzn poddawanych operacji w pierwszym miejsce. Istnieją dowody na to, że korzyści płynące z badania krwi na obecność swoistego antygenu prostaty (PSA), które wraz z cyfrowym badaniem odbytnicy jest najczęstszym sposobem badania przesiewowego w kierunku raka prostaty, mogą nie przeważać nad potencjalną szkodliwością błędnej diagnozy prowadzącej do niepotrzebnego zabiegu chirurgicznego lub promieniowanie. Naukowcy z Queen Mary University of London i University of East Anglia w Wielkiej Brytanii opracowują testy krwi i moczu do wykorzystania w połączeniu z PSA.