Odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela może być przytłaczające i mylące. Poniżej podajemy pomocne porady i przykłady odwołań do wykorzystania, gdy prosisz firmę ubezpieczeniową o ponowne rozważenie odmowy ubezpieczenia.
Nie jest to konieczne z medycznego punktu widzenia
Musisz udowodnić, że dostawca usług medycznych uważa, że zalecane leczenie jest konieczne z medycznego punktu widzenia. Poproś swojego lekarza – i być może innych ekspertów medycznych – o dostarczenie pisemnej dokumentacji wyjaśniającej dlaczego.
Przykład listu odwoławczego, który nie jest konieczny z medycznego punktu widzenia (Word, 30 KB)
Eksperyment
Leczenie eksperymentalne może zostać objęte ubezpieczeniem, jeśli Ty lub Twój lekarz możecie udowodnić, że spełnia jeden lub więcej z następujących warunków:
- Konieczne z medycznego punktu widzenia i uważane za standardowe leczenie przez społeczność medyczną.
- Jedyne leczenie, które zadziała (pokaż, co już wypróbowałeś).
- Tańsze niż standardowe leczenie.
- Procedura, która została objęta Twoim planem w przeszłość dla pacjentów z tym samym schorzeniem. To jest coś, o czym może wiedzieć Twój dostawca.
Przykład listu z odwołaniem dotyczącym eksperymentalnej terapii (Word, 34 KB)
Poza siecią
Spróbuj pokaż, że Twój plan nie miał dostępu do dostawcy z wymaganą specjalizacją w sieci lub wystąpił nieuzasadniony długi czas oczekiwania na dostawcę w sieci.
Przykład dostawcy spoza sieci pismo odwoławcze (Word, 31KB)
Opieka zdrowotna (np. opieka domowa a hospitalizacja)
Opieka domowa zamiast hospitalizacji może być objęta ubezpieczeniem, jeśli wykażesz, że opieka domowa byłaby tańsza i odpowiadałaby potrzebom medycznym pacjenta. Pokaż, że Twój lekarz zaleca najlepszą opiekę w domu zamiast hospitalizacji. Przedstaw plan leczenia w domu zatwierdzony przez lekarza.
W zależności od rodzaju planu pomocne może być zacytowanie przepisów stanowych (leg.wa.gov).
Przykład listu odwoławczego dotyczącego zakładowej opieki zdrowotnej w domu (Word, 31KB)
Polityka anulowana z powodu braku płatności
Wyjaśnij, dlaczego płatność nie została dokonana, na przykład błąd w liście płac lub założono nowe konto bankowe i zapomniałeś powiadomić ubezpieczyciel zmiany konta. Wyjaśnij, że jesteś klientem przez długi czas i zawsze dokonywałeś płatności na czas. Poproś swojego ubezpieczyciela o zrobienie jednorazowego wyjątku i przywrócenie ubezpieczenia.
Przykład pisma odwoławczego w sprawie wznowienia umowy z powodu braku płatności (Word, 30 KB)
Zewnętrzna weryfikacja przeprowadzona przez niezależną organizację kontrolną (IRO)
Zewnętrzna weryfikacja jest jednym z kilku etapów procesu odwoławczego, kiedy niezależna strona trzecia rozpatruje Twoje odwołanie w celu ustalenia, czy ubezpieczyciel powinien pokryć Twoje roszczenie, czy nie. Jest on wymagany po wyczerpaniu bez powodzenia procesu wewnętrznego przeglądu firmy ubezpieczeniowej. Aby sprawdzić inne decyzje IRO dotyczące odwołań do ubezpieczenia zdrowotnego, skorzystaj z naszej przeszukiwalnej bazy danych.
Przykład prośby o list z odwołaniem dotyczącym recenzji drugiego poziomu (zewnętrzną) (Word, 25KB)