Ten artykuł ukazał się w styczniowym numerze Radiology Coding & Compliance Expert.
Wiele badań obrazowych jest zlecanych, ponieważ pacjent odczuwa ból. Po wdrożeniu ICD-10 1 października przyszłego roku kodery radiologiczne będą musiały być gotowe do przypisania odpowiednich kodów do tych badań. W tym artykule podamy przegląd klasyfikacji bólu w ICD-10, a także zasady sekwencjonowania kodów bólu.
Rodzaje kodów bólu
Kody bólu można znaleźć w trzech różnych miejscach w podręczniku ICD-10-CM:
- Ból wskazujący na zaburzenie określonego układu ciała jest klasyfikowany w rozdziałach dotyczących układów ciała. Na przykład ból krzyża jest klasyfikowany w rozdziale Mięśniowo-szkieletowe (M54.5), a ból jąder jest klasyfikowany w rozdziale Układ moczowo-płciowy (N50.8).
- Ból, który nie wskazuje na konkretny układ ciała jest sklasyfikowany w rozdziale Objawy i objawy. Na przykład ból brzucha jest klasyfikowany do kategorii R10.
- Niektóre określone rodzaje bólu są klasyfikowane w kategorii G89 (ból, gdzie indziej niesklasyfikowany) w rozdziale Układ nerwowy.
W tym artykule omówimy wszystkie trzy rodzaje kodów bólu. Pamiętaj, że zawsze powinieneś sprawdzić diagnozę pacjenta – udokumentowaną przez lekarza – w indeksie ICD-10-CM i postępować zgodnie z wszelkimi instrukcjami, które zawiera.
Ból nieokreślonego miejsca
Czasami oddział radiologii lub centrum obrazowania otrzyma zamówienie zawierające po prostu „Ból” bez określania lokalizacji bólu. Stanowi to kiepską dokumentację, a oddział lub placówka powinny poprosić lekarza zlecającego o przedstawienie bardziej szczegółowej historii klinicznej, takiej jak ból stawu kolanowego, ból w boku, ból przedsercowy itp.
W liście z 2004 roku do American College of Radiology, AHA Central Office ™ stwierdził, że dopuszczalne jest przypisanie kodu bólu w miejscu który jest obrazowany, gdy zapotrzebowanie nie wskazuje lokalizacji bólu. Na przykład, jeśli historia kliniczna prześwietlenia dłoni zawiera po prostu „Ból”, należy zakodować ból ręki. Należy jednak pamiętać, że niniejsze wytyczne zostały wydane dla ICD-9-CM, a nie ICD-10-CM.
Indeks ICD-10-CM wskazuje, że ból NOS jest zgłaszany z kodem R52 (ból, nieokreślony). Jednak zwrot kosztów za ten niejasny kod może być problematyczny, więc jeśli to możliwe, staraj się uzyskać bardziej szczegółową diagnozę.
Ból brzucha
ICD-10-CM zawiera ponad 30 różnych kodów w kategorii R10 za różnego rodzaju bóle brzucha i miednicy. Oprócz kodów bólu w różnych częściach brzucha istnieją kody:
- Ostry brzuch (R10.0): Jest to nagły, silny ból brzucha, któremu często towarzyszy sztywność brzucha. Pacjenci z tego rodzaju bólem mogą mieć stan wymagający operacji, taki jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, penetrujący wrzód dwunastnicy lub zapalenie otrzewnej.
- Tkliwość brzucha (R10.81-): Tkliwość to nienormalna wrażliwość na dotknąć. Chociaż ból jest objawem zgłaszanym przez pacjenta, tkliwość jest reakcją obserwowaną przez lekarza podczas badania brzucha pacjenta.
- Tkliwość brzucha z odbiciem (R10.82-): tkliwość to dyskomfort, który pojawia się, gdy badający naciska na brzuchu. Z drugiej strony tkliwość z odbicia pojawia się, gdy egzaminator zwolni nacisk. Jest to oznaka zapalenia otrzewnej.
- Kolka (R10.83): Kolka to ból, który pojawia się falami. Jest to związane ze skurczami mięśni gładkich, takich jak jelito lub moczowód.
Bok to bok tułowia pacjenta poniżej żeber. Ból w boku może być oznaką kamieni nerkowych. W indeksie ICD-10-CM wpis „Ból, bok” zawiera uwagę „patrz Ból brzucha”. Musisz zakodować ból w boku jako nieokreślony ból brzucha (R10.9), chyba że lekarz przedstawi dodatkowe informacje o umiejscowieniu bólu, np. Czy występuje w górnej czy dolnej części brzucha.
Miednica ból jest klasyfikowany do kodu R10.2 (ból miednicy i krocza). Możesz użyć tego kodu w przypadku bólu miednicy zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Obejmuje również ból krocza, który jest bólem w okolicy między odbytem a moszną mężczyzny lub odbytu i sromu kobiety.
Oto przykład przypisania kodu dla bólu brzucha w ICD-10-CM: lekarz pogotowia ratunkowego zleca badanie USG jamy brzusznej u pacjenta z bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha. Badanie nie ujawnia przyczyny bólu. Przypisany kod to R10.11 (ból w prawym górnym kwadrancie).
Ból w klatce piersiowej
Indeks ICD-10-CM odsyła do kodu dotyczącego dusznicy bolesnej (I20.9), kiedy ból w klatce piersiowej pacjenta jest określany jako „niedokrwienny”. Jednak inne rodzaje bólu w klatce piersiowej są zgłaszane za pomocą kodów z kategorii R07 (ból gardła i klatki piersiowej).Istnieje wyjątek dotyczący bólu po torakotomii, który omówimy później.
ICD-10-CM zawiera kody dla następujących rodzajów bólu w klatce piersiowej:
- Klatka piersiowa ból podczas oddychania (R07.1): Ten rodzaj bólu może być oznaką zatorowości płucnej.
- Ból przedsercowy (R07.2): Jest to ból w okolicy przedsercowej, która obejmuje dolną część klatki piersiowej i nadbrzusza
- Pleurodynia (R07.81): Skurcze bólu mięśni międzyżebrowych, które mogą być objawem zapalenia opłucnej (zapalenie błony opłucnej).
- Ból międzyżebrowy (R07. 82): Jest to ból pochodzący z nerwów międzyżebrowych, które biegną między parami sąsiadujących żeber.
- Inny ból w klatce piersiowej (R07.89): Obejmuje ból ściany klatki piersiowej oraz ból w klatce piersiowej opisywany jako nietypowy ból mięśniowo-szkieletowy lub niekardiologiczny.
Kategoria Kody G89
Spójrzmy teraz na rodzaje bólu sklasyfikowane w rozdziale Układ nerwowy. Kategoria G89 obejmuje kody bólu ostrego, bólu przewlekłego i bólu związanego z nowotworami, a także kody dwóch zespołów bólowych. Abyś mógł przypisać te kody, lekarz musi udokumentować, że ból jest ostry, przewlekły lub związany z nowotworem.
Wytyczne ICD-10-CM stanowią, że jeśli przyczyna bólu jest znana , należy przypisać kod podstawowej diagnozy, a nie kod bólu. Jeśli jednak celem spotkania jest opanowanie bólu, a nie choroby podstawowej, należy najpierw przypisać kod bólu i sekwencjonować go.
Na przykład pacjent jest kierowany do radiologa interwencyjnego w celu wstrzyknięcie do stawów. Historia kliniczna to przewlekły ból krzyża spowodowany chorobą zwyrodnieniową krążka międzykręgowego (DDD) kręgosłupa piersiowego z radikulopatią. Ponieważ to spotkanie służy raczej opanowaniu bólu niż ocenie lub leczeniu DDD, należy najpierw zakodować ból. Diagnoza podstawowa to G89.29 (inny ból przewlekły), a diagnoza wtórna to M51.14 (zaburzenia krążka międzykręgowego z radikulopatią, okolica klatki piersiowej).
W innym przykładzie radiolog interwencyjny wykonuje kyfoplastykę na pacjent z przewlekłym bólem pleców spowodowanym osteoporotycznym złamaniem kompresyjnym odcinka piersiowego kręgosłupa. Ponieważ to spotkanie ma na celu leczenie złamania kompresyjnego kręgu, należy kodować tylko złamanie kompresyjne. Przypisany kod to M80.08-.
Wytyczne ICD-10-CM stanowią również, że można przypisać kody G89 w połączeniu z kodami z innych kategorii i rozdziałów, aby zapewnić więcej szczegółów na temat ostrego lub przewlekłego bólu lub ból związany z nowotworem. Na przykład możesz przypisać kod G89, aby wskazać, że ból jest ostry lub przewlekły. Powinieneś najpierw przypisać kod bólu specyficzny dla miejsca, chyba że celem spotkania jest leczenie bólu, w którym to przypadku kod G89 jest pierwszy.
Na przykład pacjent jest kierowany na prześwietlenie kostki z powodu przewlekłego ból prawej kostki. Badanie nie ujawnia żadnych wyników wyjaśniających ból. W takim przypadku musisz przypisać dwa kody – jeden dla bólu kostki i jeden z kategorii G89, aby wskazać, że ból jest przewlekły. Ponieważ celem spotkania nie jest uśmierzanie bólu, kod bólu specyficzny dla miejsca jest wymieniony jako pierwszy. Podstawowa diagnoza to M25.571 (ból w prawej kostce). Kod G89.29 (Inny ból przewlekły) jest przypisany jako diagnoza wtórna.
Ból pourazowy
Kategoria G89 zawiera kody ostrego (G89.11) i przewlekłego (G89.21) ból spowodowany urazem. Nie należy przypisywać tych kodów, jeśli zidentyfikowano przyczynę bólu (tj. Określony uraz), z wyjątkiem mało prawdopodobnego przypadku, gdy celem spotkania jest uśmierzenie bólu. Aby zastosować te kody, lekarz musi również udokumentować ból jako ostry lub przewlekły.
Ból pooperacyjny
Kategoria G89 zawiera cztery kody dla ostrego i przewlekłego bólu po torakotomii (G89 .12, G89.22) i inny ból pooperacyjny (G89.18, G89.28). Wytyczne ICD-10-CM stanowią, że nie należy kodować „rutynowego lub oczekiwanego bólu pooperacyjnego bezpośrednio po operacji”. Dodatkowo, aby przypisać te kody, lekarz musi udokumentować, że ból pacjenta jest powikłaniem operacji.
Jeśli pacjent odczuwa ból związany z konkretnym powikłaniem pooperacyjnym, takim jak bolesne szwy drutowe, Podstawową diagnozą jest powikłanie. Możesz przypisać kod z kategorii G89 jako wtórną diagnozę, jeśli to stosowne, aby określić, czy ból jest ostry czy przewlekły.
Ból związany z nowotworami
Ból spowodowany przez łagodny lub złośliwy nowotwór w dowolnej części ciała jest zgłaszany kodem G89.3. Nowotwór jest kodowany osobno. Jeśli celem spotkania jest uśmierzenie bólu, najpierw należy podać kod bólu. W przeciwnym razie, nowotwór jest kodowany jako pierwszy. Wytyczne ICD-10-CM stwierdzają, że nie jest konieczne przypisywanie kodu bólu specyficznego dla miejsca razem z G89.3.
Na przykład pacjent jest kierowany na TK jamy brzusznej z wywiadem klinicznym „Rak głowy trzustki z narastającym rakiem pa w.„Celem spotkania jest ocena raka, a nie opanowanie bólu, więc rak jest kodowany jako pierwszy. Podstawowym rozpoznaniem jest C25.0 (nowotwór złośliwy głowy trzustki). Kod G89.3 jest wymieniony jako diagnoza wtórna.
Zespół bólu centralnego i zespół bólu przewlekłego
Kategoria G89 zawiera dwa kody dla zespołów bólowych. Koderzy radiologii rzadko używają tych kodów, ale ważne jest, aby zrozumieć różnicę między nimi:
Zespół bólu ośrodkowego jest zdefiniowany przez National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) jako „stan neurologiczny spowodowany przez uszkodzenie lub dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego. ” Zespół bólu ośrodkowego może wystąpić w wyniku udaru, stwardnienia rozsianego, nowotworu, epilepsji, urazu OUN lub choroby Parkinsona. Pacjenci z zespołem bólu ośrodkowego mogą odczuwać ból miejscowy, pieczenie i / lub drętwienie w określonych częściach ciała lub w całym ICD-10-CM klasyfikuje zespół bólu ośrodkowego do kodu G89.0 (zespół bólu ośrodkowego).
Przewlekły zespół bólowy to przewlekły ból związany ze znaczną dysfunkcją psychospołeczną. Problemy psychospołeczne mogą obejmować depresję, uzależnienie, dolegliwości, które są nieproporcjonalne do objawów fizycznych, niepokój i inne objawy. Przewlekły zespół bólowy nie jest równoznaczny z przewlekłym bólem. Należy kodować ten stan tylko wtedy, gdy lekarz to wyraźnie udokumentuje. Zespół przewlekłego bólu jest zgłaszany kodem G89 .4 (Zespół przewlekłego bólu).
Podsumowanie
Wdrożenie ICD-10 jest teraz za mniej niż dwa lata. Jeśli chcesz przenieść swoje umiejętności kodowania ICD-10 do wyższy poziom, zapraszamy rozważenie produktów i usług CSI ICD-10. Obejmują one podręcznik referencyjny z ćwiczeniami (Navigator® for Radiology Diagnosis Coding with ICD-10-CM), seminarium CSI Specialty Workshop and Training (SWAT) dotyczące kodowania radiologii ICD-10 oraz kursy online CSI dotyczące ICD-10. Jeśli masz wielu pracowników do przeszkolenia, konsultant CSI może przeprowadzić szkolenie w Twojej lokalizacji. Wszyscy nasi konsultanci ICD-10 są trenerami ICD-10 zatwierdzonymi przez AHIMA. Pomożemy Ci znaleźć rozwiązanie szkoleniowe ICD-10 odpowiednie dla Twojej organizacji.