Regał (Polski)

Podstawy nauki

Cokolwiek zwęża otwór , cokolwiek rozszerza jamę, cokolwiek ustanawia otwór lub jamę, w której nie ma, zakłóci równy przepływ krwi i wytworzy wibracje i szmery.

—Samuel Jones Gee (1839–1911)

Interpretacja dźwięków naczyniowych w dowolnej lokalizacji anatomicznej wymaga podstawowej znajomości hemodynamiki naczyniowej. Szum tętniczy zwykle oznacza zwężenie w miejscu osłuchania lub w jego pobliżu. Bardzo poważna przeszkoda może jednak nie objawiać się pręgą; i odwrotnie, siniaki mogą być słyszalne nad niezamkniętymi normalnymi tętnicami w pewnych warunkach dużego przepływu. Ponieważ bruit może być osłuchiwany bezpośrednio nad zwężeniem lub dystalnie w kierunku strumienia krwi wytwarzającego wibracje, ważne jest, aby prześledzić proksymalnie słyszalność dźwięku tętniczego, aby określić dokładne anatomiczne miejsce zaburzenia przepływu.

Zależności ciśnienie / przepływ wewnątrztętniczy są przybliżone w następujący sposób:

W większości regionalnych łożysk naczyniowych opór główna tętnica osiowa jest dość niska w porównaniu z oporem tętniczek obwodowych. Dlatego dystalny ton tętniczek jest głównym wyznacznikiem ciśnienia i przepływu. Na przykład podczas ćwiczeń kończyn dochodzi do rozszerzenia naczyń tętniczek, co znacznie obniża opór i natychmiastowo zwiększa przepływ krwi w kończynie, przy względnie stałym ciśnieniu. Przy długotrwałych ćwiczeniach przepływ krwi w kończynach może wzrosnąć 6 do 10 razy w porównaniu z poziomem spoczynkowym. Jednak wraz ze wzrostem zwężenia tętnic, opór w miejscu zwężenia stopniowo nabiera większego znaczenia. Gdy zwężenie staje się bardzo ciężkie, rozszerzenie naczyń tętniczek obwodowych wywołane wysiłkiem fizycznym nie może spowodować zwiększenia przepływu, a następnie w miejscu zwężenia rozwija się gradient ciśnienia. „Krytyczne” zwężenie, które znacząco zmienia ciśnienie i przepływ przez okluzję, występuje dopiero po zmniejszeniu pola przekroju poprzecznego tętnicy o ponad 70%. To zmniejszenie pola przekroju poprzecznego odpowiada 50% redukcji średnicy światła. Następnie wielkość gradientu ciśnienia zależy od rozległości utrwalonej zmiany, jeśli wszystkie inne czynniki pozostają stałe.

Dla każdego chwilowego przepływu zwężającego:

Dlatego wraz ze wzrostem zwężenia energia potencjalna (ciśnienie) w pobliżu zwężenia zmienia się w zwiększającą się energię kinetyczną (prędkość) w obrębie zwężenia. Wraz ze wzrostem prędkości przepływu laminarny przepływ przez zwężenie ostatecznie zmienia się w przepływ turbulentny, wytwarzając wibracje i szum. Zatem prędkość przez odcinek zwężenia i późniejszy charakter szmalu zależą od stopnia zwężenia i wynikającego z tego gradientu ciśnienia. Jeśli weźmie się pod uwagę tylko stopień zwężenia, jakość osłuchiwania i czas powstałego brzucha następują bezpośrednio. Zauważono miękki wczesny skurczowy owoc o średnicy światła wynoszącej 50%. Gdy przeszkoda wzrasta do 60%, owoc staje się wysoki, bardziej intensywny i holosystoliczny. Przy 70-80% redukcji średnicy gradient ciśnienia może utrzymywać się nawet podczas rozkurczu, a świerk jest osłuchiwany zarówno w skurczu, jak i we wczesnym rozkurczu. Całkowita okluzja lub nawet bardzo ciężkie zwężenie może powodować zmniejszenie i zanik szmalu, gdy turbulencja przepływu krwi nie jest wystarczająca, aby wywołać słyszalne wibracje.

Dodatkowe czynniki ekstenotyczne działające w większości regionalnych łożysk naczyniowych zmieniają przepływ i ciśnienie oraz charakterystykę prętów dla każdego stałego zwężenia. Czynniki te można podzielić na cztery kategorie: czynniki wpływające, czynniki odgałęzień bocznych, rozwój naczyń pobocznych i czynniki odpływu (Rysunek 18.4). Obecność lub brak tych zmiennych może wpływać na cechy bruit i często mogą być zmieniane do celów diagnostycznych. Z diagnostycznego punktu widzenia podczas badania przedmiotowego pomocne są manewry akcentujące lub lokalizujące siniaki. Świadomość wszystkich czynników wpływających na ciśnienie i przepływ przez zwężenie pozwala zatem oszacować stopień i / lub lokalizację tego zwężenia.

Czynniki napływu naśladujące zwężenie wysokiego stopnia w danym odcinku tętnicy obejmują stany wysokiego rzutu serca. Warunki wysokiej wydajności mogą powodować powstawanie siniaków nawet w normalnych tętnicach bez zwężenia.

W drugiej kategorii (czynniki odgałęzień bocznych) ucisk bocznych odgałęzień tętnic powinien wzmocnić szmer w tętnicy głównej i zmniejszyć pręg boczny podczas gdy zwiększenie przepływu przez boczną gałąź miałoby odwrotny skutek.Koncepcja ta jest szczególnie przydatna do oceny siniaków tętnicy szyjnej.

Zakres krążenia obocznego wokół krytycznego zwężenia wpływa na charakterystykę pręgowania. Na przykład, w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, tworzenie się obocznych tętnic jest zwykle ograniczone, a charakter i czas powstawania prącia korelują raczej ściśle ze stopniem zwężenia. Natomiast w kończynie dolnej wokół zwężenia może rozwinąć się rozległy krążenie oboczne, zmieniając w ten sposób gradient w tym zwężeniu i przesłaniając stopień zwężenia.

Czynniki odpływu są często ważne w osłuchiwaniu naczyń. Rozszerzenie naczyń tętniczych spowodowane wysiłkiem regionalnym jest cenne dla uwydatnienia siniaków na kończynach.

Zasady te odnoszą się bezpośrednio do osłuchiwania naczyń czaszkowych, szyjnych i nadobojczykowych. Tętnice łuku aorty są częstym miejscem zmian miażdżycowych, z których 80% powstaje przy rozwidleniu tętnic szyjnych wspólnych. Wykrywanie uszkodzeń szyjnych wewnętrznych jest oczywiście ważne, ale 10% siniaków szyjnych pochodzi z tętnic szyjnych zewnętrznych, co stanowi niewielkie ryzyko późniejszego udaru.

Czynniki odgałęzień bocznych mogą być dynamicznie zmieniane podczas osłuchiwania szyjki macicy, aby zaakcentować i / lub zlokalizuj szmer na tętnicy szyjnej. Po osłuchiwaniu tętnicy szyjnej w spoczynku, badający uciska tętnice skroniowe powierzchowne i twarzowe wychodzące z tętnicy szyjnej zewnętrznej ipsilateralnej (ryc. 18.2). Szum szyjny wewnętrznej może stać się głośniejszy i dłuższy, podczas gdy szmer zewnętrzny tętnicy szyjnej generalnie staje się zauważalnie krótszy i bardziej miękki po ucisku.

Czynniki odpływu z tętnicy szyjnej wewnętrznej mogą ulec zmianie podczas osłuchiwania szyjki macicy. Dwutlenek węgla jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne normalnych naczyń mózgowych. Wstrzymywanie oddechu podnosi tętnicze ciśnienie dwutlenku węgla, powodując aktywne rozszerzenie tętniczek mózgowych i zwiększając przepływ krwi przez tętniczki śródmózgowe. Wstrzymanie oddechu zwykle powoduje 30% wzrost intensywności szmerów tętnicy szyjnej wewnętrznej, podczas gdy szmery tętnicy szyjnej zewnętrznej zmniejszają się. Odpływ z tętnicy szyjnej wewnętrznej zwiększa się również przy starannym uciskaniu przeciwległej tętnicy szyjnej wspólnej podczas osłuchiwania. Ucisk ten zmniejsza przepływ przez krąg Willisa, z intensyfikacją i wydłużeniem szmeru tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz zmniejszeniem szmeru zewnętrznego w tętnicy szyjnej (podsumowanie – patrz Tabela 18.1).

Przetoki artenożylne i wady rozwojowe przecinają duże ilości krew szybko przepływa z tętnic wysokociśnieniowych do żył o niskim ciśnieniu, wytwarzając ciągły szmer z akcentowaniem skurczowym.

Turbulencja szumu żylnego, słyszana w żyłach szyjnych wewnętrznych, jest spowodowana połączonymi efektami grawitacji na przepływ krwi i częściowe uciskanie żyły szyjnej wewnętrznej przez proces poprzeczny atlasu. Buczenie to występuje częściej po prawej stronie, częściowo dlatego, że prawe żyły szyjne wewnętrzne i żyły bezimienne zapewniają krótki, prosty dostęp do żyły głównej górnej, zwiększając w ten sposób prędkość przepływu w prawym powrocie żylnym szyjnym. Manewr Valsalvy, ręczny ucisk żyły szyjnej wewnętrznej i pozycja leżąca zmniejszają przepływ żylny i zagłuszają ten dźwięk. Z drugiej strony, stany takie jak wyprostowana postawa, szybkie napełnianie przedsionków (rozkurcz) i wdech zwiększają przepływ żylny szyjny i podkreślają buczenie żylne.

W osłuchiwaniu nadobojczykowym ćwiczenia ramion stosowano w celu zwiększenia siniaków spowodowanych przez zwężenie tętnicy podobojczykowej. Miejscowe ćwiczenia kończyny dostarczane przez tętnicę zwężoną powinny zwiększać odpływ obwodowy, powodując większe turbulencje zwężenia i powiększając pręg. Natomiast ucisk tętnicy promieniowej ipsilateralnej, który zmniejsza odpływ podobojczykowy, powinien skrócić lub zatrzeć szmer podobojczykowy.