Zapis zredagowany dla większej przejrzystości. -Ed
Laurie Martin (LEM): Jak często występuje schizofrenia u dzieci w wieku poniżej 18 lat?
Abhijit Ramanujam, MD: Światowe rozpowszechnienie schizofrenii o wczesnym początku, czyli objawy szacuje się, że przed 18. rokiem życia około 0,5% populacji, podczas gdy schizofrenia o początku w dzieciństwie lub bardzo wczesnym początku, która zaczyna się przed 13 rokiem życia, w Stanach Zjednoczonych szacuje się na około 0,04%. wiadomo o rozpowszechnieniu schizofrenii w dzieciństwie na całym świecie.
LEM: Czy istnieje wiek, w którym dziecko jest za małe, aby rozważyć rozpoznanie schizofrenii? Co wiemy o wczesnym wykryciu schizofrenii i jak szybko można ją zdiagnozować?
MD Abhijit Ramanujam: Chociaż nie ma oficjalnego wieku uważanego za zbyt młody na rozpoznanie schizofrenii, musimy pamiętać że schizofrenia, która pojawia się w dzieciństwie, która zaczyna się przed 13 rokiem życia, jest niezwykle rzadka.
Zawsze, gdy podejrzewa się schizofrenię, ocena kliniczna powinna obejmować dokładną historię osobistą, lekarstwa, psychospołeczne i rodzinne, a także fizyczne badanie, badanie neurologiczne, ocena laboratoryjna i dodatkowe informacje z rodziny i szkoły.
Pod względem diagnozy kryteria diagnostyczne DSM-5 dla schizofrenii w dzieciństwie i okresie dojrzewania są takie same, jak te stosowane w zaburzeniach dorosłych . Obejmują one obecność istotnych objawów pozytywnych i negatywnych w okresie 1 miesiąca (takich jak urojenia lub omamy, zdezorganizowana mowa, zachowania katatoniczne oraz objawy negatywne, takie jak brak motywacji i brak socjalizacji). Zakłócenie funkcjonowania w 1 lub więcej głównych obszarach i utrzymujące się oznaki zaburzenia przez co najmniej 6 miesięcy, a także wykluczenie innych diagnoz psychiatrycznych lub medycznych.
Chociaż kryteria diagnostyczne stosowane u dzieci są takie same jak w przypadku dorosłych, istnieją pewne kluczowe różnice w obrazie klinicznym:
• Zwykle halucynacje są znacznie częstsze niż urojenia u młodzieży ze schizofrenią w porównaniu z dorosłymi. Najczęstsze halucynacje to słuchowe komentarze lub polecenia. Często towarzyszą im halucynacje wzrokowe i dotykowe.
• Chociaż halucynacje są częstsze, są one najmniej prawdopodobne. Wielu młodych ludzi może nie ujawniać halucynacji słuchowych, ponieważ boją się, że głosy mogą im zaszkodzić. Mogą też wiązać się z tym urojenia, takie jak „Głosy mówią mi, że mnie zabiją, jeśli z kimkolwiek o nich powiem”.
• Dzieci i młodzież częściej wykazują negatywne objawy, takie jak dystans społeczny lub płaski afekt, który czasami może być mylony z depresją lub brakiem motywacji jako zwykłe lenistwo, jak to opisali niektórzy rodzice .
• Znacząco wpływa na pogorszenie funkcji poznawczych, w szczególności pamięci werbalnej, uwagi i koncentracji. Opóźnienie w rozwoju językowym, motorycznym i społecznym oraz opóźnienie lub odchylenie w rozwoju kamieni milowych może być również wyraźne w schizofrenii o początku w dzieciństwie; chociaż te opóźnienia nie są diagnostyczne, są powszechnie obserwowane.
LEM: Jakie są najczęściej mylone przyczyny zachowań podobnych do schizofrenii?
Abhijit Ramanujam, MD: Jest wiele innych zaburzenia, które można pomylić z zachowaniami podobnymi do schizofrenii.
Najczęstszym, jakie widzę, jest PTSD. Objawy PTSD mogą obejmować retrospekcje, które niektórzy pacjenci mogą opisywać jako halucynacje słuchowe. Hiperwinność i retrospekcje mogą być często błędnie interpretowane jako paranoja i halucynacje. Jednak zauważysz mniej zdezorganizowane myślenie i zwykle objawy pojawiają się po traumatycznym wydarzeniu.
Kolejnym obszarem są zaburzenia ze spektrum autyzmu. Błędna diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu jako zaburzenia psychotycznego również występuje bardzo często. Wspólne cechy, takie jak upośledzenie komunikacji społecznej, mogą zostać błędnie zinterpretowane jako negatywne objawy psychozy. Stereotypowe używanie języka obserwowane w autyzmie może być mylone ze zdezorganizowaną mową.
Bardzo ważne jest, aby uzyskać dokładną historię rozwoju i podstawowe procesy myślowe, które pomogą rozróżnić te dwie diagnozy.
Niektórzy pacjenci mogą mieć współistniejącą diagnozę zaburzeń ze spektrum autyzmu i schizofrenii. W takich przypadkach zobaczysz nowe urojenia lub halucynacje trwające dłużej niż 1 miesiąc. Nieuporządkowane lub urojeniowe myślenie będzie wyraźnie różnić się od wyjściowego. Zwykle obserwujemy znaczące pogorszenie funkcjonowania społecznego i ogólnego przy współistniejących diagnozach. Czasami zauważyłem to u dzieci, które przebywały w wielu rodzinach zastępczych. Podstawowy proces myślowy jest trudny do ustalenia w tym przypadku, ponieważ przeszłość nie jest łatwo dostępna. Jest bardziej prawdopodobne, że dzieci te zostaną błędnie zdiagnozowane jako mające zdezorganizowany proces myślenia w przeciwieństwie do problemu komunikacji społecznej.
Zaburzenie schizoafektywne może być trudne do rozróżnienia, ponieważ zespół psychotyczny ewoluuje wraz z postępem dziecka w procesie rozwojowym. Ponownie, dokładna podłużna ocena objawów pomogłaby odróżnić 2.
Duże zaburzenia depresyjne z cechami psychotycznymi lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe z psychozą również powinny być bardzo uważnie rozważone. Zwykle w przypadku depresji z objawami psychotycznymi psychozę obserwuje się zwykle, gdy zaburzenie depresyjne znacznie się pogorszyło. W psychozie depresyjnej dominuje poczucie winy. W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej z objawami psychotycznymi psychozę zwykle obserwuje się podczas ciężkich epizodów nastroju, a nie w okresach przytomności.
Inną kwestią, o której należy pamiętać, jest to, że u bardzo małych dzieci przed 6 rokiem życia niepokój może objawiać się halucynacjami. Wiele dzieci z objawami lęku mówi: „Ktoś zawołał moje imię”; mogą również zgłaszać halucynacje wzrokowe, takie jak „Mamo, każdego wieczoru widzę cień”. Większość z tych dzieci jest zdrowych i niepsychotycznych.
Halucynacje wzrokowe związane z lękiem są bardzo częste u dzieci w wieku przedszkolnym. Zwykle w historii zauważysz, że nastąpi przyspieszenie wydarzenia, takie jak obejrzenie strasznego filmu lub gry wideo, które wywołały takie reakcje. Podczas gdy w schizofrenii o wczesnym początku zauważysz pogorszenie funkcji poznawczych, uwagi i koncentracji, a także obecność objawów negatywnych wskazujących na psychozę.
Czasami psychoza wywołana substancjami jest wtórna do stosowanie steroidów może wyglądać bardzo podobnie do pierwotnego zaburzenia psychotycznego. Ekrany toksykologiczne moczu są bardzo ważne. Należy również pamiętać, że wiele nowszych narkotyków rekreacyjnych może nie zostać wykrytych na obecnych ekranach; dlatego dokładna historia pomoże nam rozróżnić 2.
W przypadku majaczenia poszukaj pojawiania się i zanikania objawów lub śladów spożycia substancji lub jakichkolwiek innych nieprawidłowości metabolicznych, ponieważ są one zwykle widoczne w majaczeniu a nie choroba psychotyczna.
Inne schorzenia mogą również naśladować objawy psychotyczne. Należą do nich:
• Napad drgawkowy
• Wywołane lekami
• Zapalenie mózgu
• Choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy
• Zaburzenia metaboliczne, takie jak choroba Wilsona
PRZYPADEK VIGNETTES
Ze względu na zwięzłość wymieniam tylko pozytywne czynniki istotne w każdym z poniższych 3 przypadków. Wszystkie nazwy i czynniki identyfikujące zostały zmienione. To jest tylko do celów klinicznych.
Prezentacja przypadku 1: Opozycjonista czy coś innego?
PR to 17-letni chłopiec, który początkowo przywiózł go ojciec z głównymi dolegliwościami „bardzo opozycyjny, do czegoś, tajemniczy i zły”.
Ojciec wydawał się mieć wyrzuty sumienia z powodu swojego „napiętego harmonogramu” przez ostatnie 3 do 4 lat. Jego nieobecność zbiegła się również ze stopniowym pogarszaniem się stanu zdrowia jego syn.
PR odmówił mówienia inaczej niż stwierdzenie: „Nienawidzę ich”.
Testy neuropsychologiczne, szczegółowe badania lekarskie, testy laboratoryjne i badanie moczu dały wynik negatywny; obraz kliniczny stał się jaśniejszy, gdy otrzymaliśmy dodatkowe informacje.
Matka opisała dziwne zachowanie swojego syna. Z wahaniem ujawniła też rodzinne problemy psychiatryczne (wielu krewnych chorych na schizofrenię), które początkowo zostały zminimalizowane. tabu i nie rozmawiamy o tym ”- powiedziała.
Jego rodzeństwo ujawniło, że boi się go„ Ponieważ on nie śpi noc i mówi do siebie. Nie wydaje się już naszym bratem. ”
Szkoła zgłosiła, że stawał się coraz bardziej izolowany i podejrzliwy w stosunku do innych dzieci. Jego oceny wciąż spadały. Nauczyciele reagowali również na zachowania, które wskazywały na wewnętrzne zaabsorbowanie PR.
Podejście rodziców zmieniło się z „chłopca po prostu potrzebuje dobrego zdyscyplinowania” na stopniowe zrozumienie i przestrzeganie planu leczenia.
Poniżej omówię plan leczenia. Ale wcześniej chciałbym powiedzieć, że PR radzi sobie znacznie lepiej niż 3 lata temu.
Prezentacja przypadku 2: „Adoptowany chłopiec, który był„ psychotą ””.
A został adoptowany w wieku 3 lat i został przywieziony do oceny przez swoją przybraną matkę w wieku 9 lat. Matka adopcyjna upierała się, że jest „psychotyczny” i boi się spożywania jedzenia, ponieważ myślał, że jego matka go zatruła.
Podczas badania u chłopca stwierdzono znaczny lęk, objawy ADHD i zaburzenia komunikacji społecznej.
Jego strach przed zakażeniem został błędnie zinterpretowany jako paranoja i urojenia. Kilka miesięcy temu wraz ze swoim bratem obejrzał także film dokumentalny o „zimnych przypadkach” z zakresu medycyny sądowej, co było czynnikiem przyspieszającym. Dalsze informacje ujawniły, że miał w rodzinie zaburzenia lękowe, ale nie miał w rodzinie schizofrenii.
Prezentacja przypadku 3: „Moja córka słyszy głosy.”
SK to 7-letnia dziewczynka, która została przywieziona z powodu halucynacji słuchowych. Szczegółowa historia ujawniła traumatyczną przeszłość (była świadkiem przemocy domowej). Chociaż obecnie żyje w bezpiecznym środowisku, nadal doświadczała retrospekcji w postaci halucynacji słuchowych. W rodzinie nie było zaburzeń psychotycznych.
Po 6 miesiącach terapii poznawczo-behawioralnej i terapii behawioralnej związanej z traumą pacjent czuje się znacznie lepiej.
LEM: Jakie są niektóre z nich? jakie są wspólne podejścia terapeutyczne w leczeniu schizofrenii dziecięcej?
MD Abhijit Ramanujam: Możemy to podzielić na 2 sekcje.
Leczenie w fazie prodromalnej. Na tym etapie leki mają na celu opóźnienie lub zatrzymanie progresji zaburzeń psychotycznych u dzieci uważanych za wysokie ryzyko lub z objawami prodromalnymi, takimi jak zdezorganizowane zachowanie, paranoja lub podejrzenie, lub jakiekolwiek nietypowe treści myślowe, które są poniżej progu pełnoobjawowe zaburzenie psychotyczne.
W badaniach klinicznych przetestowano kilka leków. Próby kwasów tłuszczowych omega-3 wykazały mieszane wyniki. Jednak chociaż badania kliniczne są mieszane, biorąc pod uwagę potencjalne pozytywne skutki, a także ograniczone skutki uboczne kwasów tłuszczowych omega-3, to dobry wybór do rozważenia.
Wykazano, że selektywne leki przeciwdepresyjne będące inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny są pomocne w dwóch badaniach naturalistycznych, ale nie były testowane w badaniu klinicznym. Rozpoczęcie stosowania SSRI wraz z kwasami tłuszczowymi omega-3 to zalecenie stopnia 2, co zasadniczo oznacza, że jest to sugestia, ale klinicyści mogą wybrać rozsądną alternatywę.
Badania kliniczne nie wykazały skuteczności leków przeciwpsychotycznych pod względem opóźniania lub zapobieganie progresji do psychozy.
Leczenie schizofrenii u młodzieży. Leki przeciwpsychotyczne są lekami pierwszego rzutu w przypadku potwierdzonej schizofrenii. Kilka badań z randomizacją wykazało, że leki przeciwpsychotyczne zmniejszają pozytywne objawy schizofrenii, takie jak omamy i urojenia. Leki przeciwpsychotyczne eliminują lub redukują objawy do znośnego poziomu u około 70% pacjentów ze schizofrenią.
Trochę trudniej jest leczyć negatywne objawy schizofrenii, takie jak zmniejszona ekspresja emocjonalna lub brak motywacji.
Generalnie postępujemy zgodnie z wytycznymi dotyczącymi wieku ze wskazań zatwierdzonych przez FDA w Stanach Zjednoczonych, które były oparte na wieku uczestników badań skuteczności leków przeciwpsychotycznych u dzieci ze schizofrenią. Leki te to arypiprazol, lurazydon, olanzapina, paliperydon, kwetiapina, risperidon, klozapina i leki pierwszej generacji, chloropromazyna, haloperidol i perfenazyna.
Obecnie zaleca się rozpoczęcie od leku przeciwpsychotycznego drugiej generacji. z mniejszą sedacją i mniejszą liczbą problemów z zespołem metabolicznym.
W badaniach klinicznych nie stwierdzono konsekwentnie, że którykolwiek z leków przeciwpsychotycznych jest bardziej skuteczny niż inne, z wyjątkiem klozapiny, ale z powodu działań niepożądanych jest on zarezerwowany do stosowania w schizofrenii opornej na leczenie .
Dlatego klinicyści mogą wybrać jeden z powyższych leków na podstawie wieku pacjenta i profilu działań niepożądanych leków.
LEM: Czy możesz porozmawiać o ryzyku kardiometabolicznym lub innym ryzyku związanym z leczeniem? z lekami przeciwpsychotycznymi i czy przewyższają one korzyści kliniczne?
Abhijit Ramanujam, MD: Profile działań niepożądanych poszczególnych leków przeciwpsychotycznych są bardzo zróżnicowane. Dzieci i młodzież w porównaniu z dorosłymi są bardziej narażone na wiele działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych.
Typowe działania niepożądane związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji obejmują zwiększenie masy ciała i powiązane skutki metaboliczne, uspokojenie, objawy antycholinergiczne, podwyższony poziom prolaktyny i objawy pozapiramidowe, wpływ na serce i zaburzenia seksualne.
Wiele z tych leków zwiększa apetyt i zmienia kontrolę metaboliczną. Dzieci, które są bardziej narażone na te niekorzystne skutki, to dzieci z wcześniej istniejącymi chorobami, takimi jak otyłość, cukrzyca lub podwyższony poziom cholesterolu. Klozapina i olanzapina niosą ze sobą znacznie większe ryzyko niż inne leki przeciwpsychotyczne, podczas gdy lurazydon i do pewnego stopnia arypiprazol są związane z najmniejszym ryzykiem.
Lekarze powinni przeprowadzać rutynowe krótko- i długoterminowe monitorowanie masy ciała, obwodu talii, ciśnienia krwi , stężenie glukozy na czczo i profil lipidowy pacjentów przyjmujących którykolwiek z leków przeciwpsychotycznych. Pacjentom, u których problemem jest przyrost masy ciała, zwykle przepisujemy lurazydon. O ile to możliwe, staramy się unikać leków, takich jak olanzapina, które mają wyższy wskaźnik zaburzeń metabolicznych.
Późna dyskineza charakteryzuje się mimowolnymi ruchami ust, języka, twarzy, kończyn lub tułowia (w tym mlaskanie, ruchy języka i szczęki oraz grymasy twarzy). Objawy są często początkowo łagodne; jednakże mogą się rozwijać i stać się oszpecającymi lub kaleczącymi.Ryzyko późnych dyskinez wzrasta wraz z wiekiem, czasem ekspozycji na leki i wcześniejszym rozwojem objawów pozapiramidowych (EPS).
Jednak późne dyskinezy występują rzadziej u młodzieży w porównaniu z dorosłymi i starszymi dorosłymi – 0,4% w porównaniu z 6,8 % .1,2
Wydaje się, że ryzyko późnych dyskinez u dzieci jest największe w przypadku leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji, przy minimalnym lub zerowym ryzyku obserwowanym w przypadku leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji.3 Nie wykazano, aby klozapina powodowała późne dyskinezy . Pacjenci przyjmujący te leki powinni być poddawani formalnej ocenie pod kątem późnych dyskinez przynajmniej raz w roku. Starsze osoby dorosłe należy badać co 6 miesięcy.
Nudności i sedacja są częstymi działaniami niepożądanymi leczenia przeciwpsychotycznego u wszystkich pacjentów, ale często ustępują z czasem i nie należy ich uważać za powód do przerwania leczenia. Jak wspomniano wcześniej, chociaż żaden lek przeciwpsychotyczny nie jest lepszy od drugiego, u pacjentów z widoczną bezsennością zwykle stosujemy kwetiapinę.
Lekarze powinni rutynowo oceniać ryzyko upadku w wrażliwej populacji, biorąc pod uwagę, że wiele z tych leków powoduje uspokojenie. a także niedociśnienie ortostatyczne. Efekt antycholinergiczny, taki jak zaparcia, suchość w ustach, niewyraźne widzenie i zatrzymanie moczu, są dość powszechne. W przypadku klozapiny często występuje ślinotok zamiast suchości w ustach.
Pozapiramidowe działania niepożądane. Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji zmniejszają częstość występowania akatyzji, sztywności, spowolnienia ruchowego, dysfagii, drżenia i ostrych reakcji dystonicznych, które stanowią EPS. Spośród leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji risperidon niesie największe ryzyko, zwłaszcza w dawkach większych niż 4 mg / dobę; zwiększone ryzyko obserwuje się również w przypadku arypiprazolu, asenapiny i lurazydonu. Kwetiapina i klozapina są preferowanymi lekami u pacjentów z wysokim ryzykiem EPS. Pacjentów przyjmujących leki drugiej generacji należy zapytać o niepokój, powolne ruchy, drżenie i sztywność na początku i co tydzień podczas zwiększania dawki.
Zwykle zaczynamy od leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji ze względu na niższe wskaźniki pozapiramidowych objawy i późne dyskinezy w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi pierwszej generacji.
Zwiększenie stężenia prolaktyny może wystąpić zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W związku z tym u pacjentek może wystąpić ginekomastia, galakturia, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia seksualne i bezpłodność. Rysperydon i paliperydon są silniej związane z podwyższonym stężeniem prolaktyny. Olanzapina i arypiprazol, klozapina i kwetiapina wykazują niewielką lub żadną zmianę poziomu prolaktyny.
Pacjentów przyjmujących rysperydon i paliperydon należy pytać o zmiany funkcji seksualnych i nieprawidłową laktację podczas każdej wizyty przez 12 tygodni, a następnie co roku. Poziom prolaktyny w surowicy jest wskazany, jeśli u pacjenta wystąpią objawy dysfunkcji seksualnych lub galakturii.
Niepożądane skutki seksualne, które powodują dysfunkcje we wszystkich fazach aktywności seksualnej, są dość powszechne. Wydaje się, że jest najwyższy u pacjentów, którym przepisano risperidon, a najmniej u pacjentów leczonych arypiprazolem. Zachęcamy klinicystów do pytania o funkcjonowanie seksualne na początku, a później co najmniej raz w roku.
W przypadku wielu leków może dojść do wydłużenia odstępu QT. Skorygowany odstęp QT większy niż 500 lub zwiększenie odstępu QT o 60 lub więcej podczas leczenia przeciwpsychotycznego wskazuje na istotne ryzyko. Wydaje się, że zyprazydon wiąże się z nieco większym ryzykiem wydłużenia odstępu QT. Olanzapina i risperidon były związane z łagodnym wydłużeniem odstępu QT, ale żaden z nich nie stanowi szczególnego ostrzeżenia w tej kwestii. Lurazydon i Abilify mają najmniejsze prawdopodobieństwo wywołania arytmii serca.
Rutynowe monitorowanie EKG z lekami przeciwpsychotycznymi zwykle nie jest wymagane u pacjentów bez kardiologicznych czynników ryzyka. Rzadko zgłaszano przypadki zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii podczas stosowania kwetiapiny, Risperdal i zyprazydonu.
Niedociśnienie ortostatyczne jest często obserwowane po zastosowaniu klozapiny, kwetiapiny, iloperidonu i paliperydonu. Nieco mniej dotyczy to olanzapiny, risperidonu i zyprazydonu. Bardzo rzadko występuje w przypadku arypiprazolu. Objawy są na ogół łagodne i ustępują samoistnie, ale w niektórych przypadkach mogą wymagać spowolnienia tempa dostosowywania dawki. Napady były związane z kilkoma lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji i zależą od dawki. Klozapina niesie największe ryzyko spośród leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji.4
Niektóre z mniej powszechnych działań niepożądanych obejmują złośliwy zespół neuroleptyczny, kardiomiopatie i zaćmę. Stosowanie leków przeciwpsychotycznych u dzieci należy zawsze rozpoczynać z dużą ostrożnością, od małych dawek i powoli je zwiększać.
LEM: Czy należy wziąć pod uwagę czynniki rodzinne lub genetyczne? A co z traumą, wykorzystywaniem seksualnym lub przemocą domową? Czy te czynniki mają jakikolwiek wpływ na skłonność dzieci do rozwoju psychozy o wczesnym początku lub objawów psychotycznych?
Abhijit Ramanujam, MD: Pod względem czynników predysponujących, podatność genetyczna, czynniki środowiskowe, komplikacje położnicze, urazy, przeciwności społeczne i używanie substancji mogą przyczyniać się do ryzyka nabycia pierwotnego zaburzenia psychotycznego. Badania wykazały, że obecność zaburzeń związanych z używaniem substancji psychotycznych i współwystępujące objawy psychotyczne wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia pierwotnego zaburzenia psychotycznego.
W szczególności konopie indyjskie mogą powodować objawy psychotyczne, chociaż badania są ograniczone . Jednak liczba dowodów stale rośnie.
W badaniu kohortowym urodzeń pacjentów ze schizofrenią wykazano związek między niedotlenieniem podczas powikłań porodowych a schizofrenią o wczesnym początku, ale nie schizofrenią o początku w wieku dorosłym. W badaniu dotyczącym zaburzeń ze spektrum schizofrenii w 17% przypadków wczesnej psychozy stwierdzono wcześniactwo.5
Dwa duże systematyczne badania pokazują, że od 30% do 50% pacjentów ze schizofrenią o początku w dzieciństwie miało przedchorobowe cechy autyzmu lub miało współwystępujących diagnoz wszechobecnych zaburzeń rozwojowych.6 Jednak młodzież ze schizofrenią o wczesnym początku często wykazywała większe przedchorobowe deficyty uwagi, uczenia się i socjalizacji w porównaniu z ich odpowiednikami ze schizofrenią o początku w wieku dorosłym.
Zgłoszono metaanalizę mocne dowody na to, że przeciwności losu w dzieciństwie były związane ze zwiększonym ryzykiem psychozy u dorosłych, chociaż objawy psychotyczne mogą również występować w PTSD.7,8 Badania bliźniacze sugerują, że schizofrenia w dzieciństwie może mieć istotny komponent genetyczny9. zaburzenia występują częściej u krewnych pierwszego stopnia dzieci ze schizofrenią.
Na przykład częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej wynosi 6% w grupie krewnych pierwszego stopnia. w porównaniu z 2,4% w populacji ogólnej. To samo można powiedzieć o zaburzeniach ze spektrum schizofrenii: 10% u krewnych pierwszego stopnia w porównaniu z 3,5% w populacji ogólnej. Częstość występowania zaburzeń lękowych wynosi 15% u krewnych pierwszego stopnia w porównaniu z 7,3% w populacji ogólnej.
LEM: Czy jest za wcześnie, aby mówić o długo działających lekach przeciwpsychotycznych we wstrzyknięciach lub LAI?
Abhijit Ramanujam, MD: Jeśli chodzi o długo działające leki przeciwpsychotyczne do wstrzykiwań, nie zostały one wystarczająco zbadane u młodszych dzieci, aby zalecać ich stosowanie.
LEM: Z perspektywy dziecka, jak zbudować codzienna rutyna przyjmowania leków doustnych? Czego można się spodziewać, gdy pacjent nagle przerwie leczenie?
Abhijit Ramanujam, MD: Zdecydowanie zaleciłam podejście multimodalne zamiast samego leczenia, aby uzyskać lepszy wynik. Pierwsza psychoedukacja ma kluczowe znaczenie i najlepiej ją przeprowadzić na wczesnym etapie leczenia i często weryfikować, dostarczać dzieciom i ich rodzicom lub opiekunom informacji o chorobie, lekach i innych interwencjach. Bardzo przydatne jest integrowanie członków rodziny i edukowanie ich, aby lepiej wspierać młodzież.
Istnieje kilka zmiennych dotyczących naszego podejścia opartego na klinicznej prezentacji pacjenta.
1 . Interwencja rodzinna. W przypadku pacjentów ze schizofrenią, którzy niedawno przeszli epizod psychotyczny i mają znaczący stały kontakt z członkami rodziny, zalecamy chorym i członkom rodziny poddanie się interwencji rodzinnej przez co najmniej 6 do 9 miesięcy. Podczas interwencji rodzinnej członkowie rodziny pacjenta otrzymują edukację na temat naturalnego przebiegu leczenia schizofrenii.
Polega ona także na skorygowaniu błędnego przekonania, że przyczyną schizofrenii jest złe rodzicielstwo. Wielu rodziców zastanawia się, co mógł zrobić coś złego, powodując chorobę i potrzebować pomocy w przejściu od poczucia winy i winy do akceptacji i wsparcia.
Często członkowie rodziny mogą dostrzec negatywne objawy schizofrenii, takie jak brak motywacji i aspołeczność, jako lenistwo. Ponadto lekarz powinien uczyć wczesnych sygnałów ostrzegawczych i wyjaśniać znaczenie przestrzegania zaleceń lekarskich.
2. Jeśli pacjent miał wielokrotne nawroty schizofrenii i przebywał w szczególnie stresującym środowisku rodzinnym, bardziej intensywne opracowano terapię rodzinną polegającą na rozwiązywaniu problemów. W takich przypadkach identyfikujemy i korygujemy nadmiernie wrogie i krytyczne interakcje między rodzicem a pacjentem. Czasami stresującą dynamikę rodziny można złagodzić przez fi Poszukiwanie poza zajęciami rehabilitacyjnymi lub zatrudnienie wspomagane dla pacjenta.
3. Osobom, które pomimo odpowiednich prób leków przeciwpsychotycznych doświadczają uporczywych urojeń lub halucynacji, zalecamy leczenie wspomagające terapią poznawczo-behawioralną zamiast samych leków (stopień 1B).
Celem jest zmniejszenie intensywności urojeń i halucynacji lub subiektywne cierpienie. Pomaga także osobom bardziej proaktywnie zmniejszać ryzyko nawrotu. Zasadniczo polega na badaniu subiektywnej natury objawów, delikatnym kwestionowaniu podstawowych założeń i generowaniu alternatywnych interpretacji.Wielu pacjentów będzie mocno sprzeciwiać się ponownej ocenie urojeniowych przekonań, ale można zmniejszyć związany z tym stres. Badania wskazują, że CBT jest skuteczna w przypadku przewlekłej schizofrenii.
4. Dzieciom ze schizofrenią, które mają deficyty i umiejętności potrzebne w codziennych czynnościach, zwykle zalecamy trening umiejętności społecznych wraz z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych. Trening umiejętności społecznych przeprowadza się na ogół kilka razy w tygodniu. Dzieci z obserwowanymi deficytami, takimi jak problemy z uwagą i pamięcią roboczą, powinny zostać odpowiednio przeszkolone w zakresie umiejętności zawodowych. Może to obejmować pomoc w znalezieniu miejsca pracy i wsparcie podczas zatrudnienia. Szkoły terapeutyczne są również opcją edukacji dzieci, które mają trudności ze zrozumieniem programu nauczania w typowych warunkach szkolnych z powodu swojej choroby.
Trening umiejętności społecznych jest konieczny, ponieważ negatywne objawy schizofrenii, takie jak brak motywacji i brak socjalizacji nie reagują dobrze na leki. Ostatecznym celem tego szkolenia jest dostarczenie umiejętności do działań społecznościowych i poprawa funkcjonowania.
5. W przypadku dzieci ze schizofrenią, które doświadczają trwałego pogorszenia funkcji poznawczych, takich jak trudności z koncentracją lub zapamiętywaniem, zaleca się stosowanie środków poznawczych wraz z lekami przeciwpsychotycznymi. Pacjent jest proszony o wykonanie prostych zadań związanych z przetwarzaniem informacji, a gdy osiągnie pewien próg, przejdzie do nieco bardziej złożonego zadania. PositScience to samodzielny program komputerowy, który zapewnia poznawczą rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych. Badania wskazują, że takie podejście prowadzi do ogólnego pozytywnego efektu.10
LEM: Jaką poradę możesz udzielić klinicystom zainteresowanym leczeniem schizofrenii?
AR: Szacuje się, że 13 Od% do 23% ludzi doświadcza objawów psychotycznych w pewnym momencie swojego życia.11 Większość lekarzy spotka się z pacjentami z psychozą, a zatem wiedza, jak rozpoznać objawy psychotyczne i podjąć właściwą wstępną ocenę oraz decyzje dotyczące leczenia, odniesie ogromne korzyści.
Szybka diagnoza schizofrenii i agresywne leczenie są niezbędne, aby ograniczyć zaburzenia rozwoju i uczenia się. Powtarzające się lub długotrwałe epizody psychotyczne powodują u pacjentów negatywne neuropsychologiczne i strukturalne wady mózgu. Niektóre dowody sugerują również, że długotrwałe okresy nieleczonej psychozy mogą również skutkować zwiększoną odpornością na konwencjonalne leczenie.
Powiedziawszy to, zachęcam do optymizmu i zniechęcam do nihilizmu, jeśli chodzi o leczenie schizofrenii. Schizofrenia niekoniecznie podąża ścieżką postępującego pogorszenia. Większość pacjentów bardzo dobrze reaguje na kompleksowe leczenie, a aż 20% można spodziewać się pełnego wyzdrowienia. Możemy zaoferować pacjentom wiele i warto mieć świadomość naszych obecnych możliwości leczenia.
1. Correll CU. Stosowanie leków przeciwpsychotycznych u dzieci i młodzieży: minimalizowanie działań niepożądanych w celu maksymalizacji wyników. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
2. Correll CU, Penzner JB, Parikh UH. Rozpoznawanie i monitorowanie działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji u dzieci i młodzieży. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006; 15 (1): 177.
3. Correll C. Stosowanie leków przeciwpsychotycznych u dzieci i młodzieży: minimalizowanie skutków ubocznych w celu maksymalizacji wyników. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47 (1): 9.
4. Wu CS, Wang SC, Yeh IJ, Liu SK. Porównawcze ryzyko wystąpienia drgawek podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych I i II generacji u pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniami nastroju. J Clin Psychiatry. Maj 2016; 77 (5): e573-9.
5. Verdoux H, Geddes JR, Takei N i wsp. Powikłania położnicze i wiek wystąpienia schizofrenii: międzynarodowa wspólna metaanaliza indywidualnych danych pacjenta. Jestem J Psychiatry. 1997; 154 (9): 1220.
6. Rapoport J, Chavez A, Greenstein D i wsp. Zaburzenia ze spektrum autyzmu i schizofrenia o początku w dzieciństwie: kliniczny i biologiczny wkład w związek z powrotem. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009; 48 (1): 10.
9. Kallmann FJ, Roth B. Genetyczne aspekty schizofrenii przed okresem dojrzewania. Jestem J Psychiatry. 1956; 112 (8): 599.
10. Harvey PD, Balzer AM, Kotwickib RJ. Zaangażowanie szkoleniowe, podstawowe funkcjonowanie poznawcze i zyski poznawcze dzięki komputerowemu treningowi poznawczemu: badanie diagnostyczne. Schizophr Res Cogn. 2019; 19: 100150.
11. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI i wsp. Częstość występowania zaburzeń psychotycznych i dwubiegunowych typu I w populacji ogólnej w ciągu całego życia. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64 (1): 19.