Przewód pokarmowy 3: dwunastnica, wątroba i trzustka

Wprowadzenie

Część 1 i 2 naszej serii poświęconej przewodzie pokarmowemu (GI) dotyczyły roli jamy ustnej, przełyku i żołądka w trawieniu mechanicznym i chemicznym. Trzecia część serii poświęcona jest anatomii i funkcji dwunastnicy – pierwszego odcinka jelita cienkiego – oraz roli dwóch głównych pomocniczych narządów trawienia, wątroby i trzustki. Opisuje również typowe patologie, które wpływają na te części przewodu pokarmowego.

Anatomia dwunastnicy

Dwunastnica (ryc. 1) ma kształt litery U i około 25-38 cm długości (Lopez i Khorasani-Zadeh, 2019). Składa się z czterech obszarów:

• Górny obszar: powiększony górny obszar około 2 cm zwany opuszką dwunastnicy, który stanowi kontynuację zwieracza odźwiernika i jest połączony z wątrobą więzadłem wątrobowo-dwunastniczym;
• Obszar zstępujący: rozciąga się w dół do jamy brzusznej od zgięcia dwunastnicy górnej; mniej więcej w połowie drogi znajduje się brodawka główna dwunastnicy, punkt wejścia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego, które łączą się przed wejściem do dwunastnicy. Wejście żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy jest regulowane przez mały pierścień mięśnia zwieracza Oddiego;
• Obszar poziomy lub poprzeczny: największy odcinek dwunastnicy (10-12 cm długości) i główny obszar wchłaniania minerałów;
• Obszar wstępujący: przechodzi lekko w górę do jamy brzusznej przed połączeniem z jelitem czczym przy zgięciu dwunastniczo-jelitowym.

Dwunastnica to przede wszystkim obszar trawienia chemicznego. Otrzymuje wydzieliny z wątroby i trzustki, a jego błona śluzowa zawiera dużą liczbę komórek (kubkowych) wytwarzających śluz i gruczołów Brunnera, które wydzielają wodnisty płyn bogaty w śluz i jony wodorowęglanowe. Podobnie jak w żołądku (patrz część 2), śluz działa jak bariera ochronna przed samoczynnym trawieniem i smaruje przejście treści pokarmowej.

Błona śluzowa dwunastnicy zawiera również wysokie cylindryczne komórki nabłonka i rozciąga się w okrągłe fałdy i wypustki podobne do palców (kosmki), które zwiększają powierzchnię wchłaniania składników odżywczych. Jednak wchłanianie składników odżywczych nie jest specjalnością dwunastnicy i występuje głównie w dalszej części jelita cienkiego, w jelicie czczym i krętym, gdzie kosmki są dłuższe, liczniejsze i występują w większej gęstości.

Produkcja hormonów w dwunastnicy

Zwieracz odźwiernika, który oddziela żołądek i dwunastnicę, okresowo otwiera się, uwalniając małe porcje kwaśnej treści pokarmowej (patrz część 2). Ten nagły wzrost kwasowości stymuluje uwalnianie kilku hormonów, w tym:

• Secretin;
• Cholecystokinina;
• Polipeptyd hamujący działanie żołądka (GIP);
• Wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP).

Sekretyna

Sekretyna, hormon peptydowy zawierający 27 aminokwasów, jest wydzielany przez jelitowo-endokrynne komórki S dwunastnicy i jelita czczego.Stymuluje produkcję i uwalnianie jonów wodorowęglanowych przez trzustkę; te gromadzą się w soku trzustkowym, nadając mu zasadowe pH około 8-8,6. Neutralizacja kwasowości treści pokarmowej zapobiega uszkodzeniom błony śluzowej kolejnych odcinków przewodu pokarmowego i zapewnia pH sprzyjające aktywności enzymów trzustkowych (Jun i in., 2016).

Cholecystokinina

Cholecystokinina (CCK) występuje w kilku formach z liczbą aminokwasów od 4 do 83. Jest ona uwalniana przez komórki enteroendokrynne I dwunastnicy i jelita czczego. Jak wyjaśnia Rehfeld (2017), CCK:

• Hamuje opróżnianie żołądka;
• Pomaga zapobiegać przepełnieniu dwunastnicy;
• Stymuluje produkcję enzymów trzustkowych;
• Stymuluje skurcz ściany mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego, powodując uwolnienie żółci;
• Rozluźnia zwieracz Oddiego, umożliwiając uwolnienie żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy ;
• Zwiększa aktywność gruczołów Brunnera, zwiększając produkcję wydzielin bogatych w wodorowęglany;
• Zmniejsza uczucie głodu, razem z innymi hormonami, takimi jak polipeptyd trzustki.

Polipeptyd hamujący działanie żołądka

Zsyntetyzowany przez enteroendokrynne komórki K dwunastnicy i jelita czczego, GIP jest polipeptydem zawierającym około 42 aminokwasów. Jak sama nazwa wskazuje, GIP hamuje wydzielanie wydzieliny żołądkowej w żołądku, pomagając uniknąć uszkodzenia jelita cienkiego. Promuje również uwalnianie insuliny przez komórki beta trzustki (Pederson i McIntosh, 2016).

Wazoaktywny peptyd jelitowy

VIP to neuropeptyd składający się z 28 aminokwasów i wytwarzany przez komórki nerwowe w całym przewodzie pokarmowym. Jego rola jest słabo poznana, ale uważa się, że reguluje skład soku trzustkowego i żółci oraz przepływ krwi w tkance jelitowej. Jednak VIP działa również poza układem pokarmowym: indukuje rozszerzenie naczyń obwodowych, obniżając w ten sposób ciśnienie krwi, jednocześnie zwiększając siłę skurczu mięśnia sercowego. Uważa się również, że odgrywa rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej (Igarashi i in., 2011).

Trawienie chemiczne w dwunastnicy

Trawienie chemiczne w dwunastnicy zależy od wydzielania dwa główne narządy pomocnicze przewodu pokarmowego:

• Wątroba, która wytwarza żółć;
• Trzustka, która produkuje sok trzustkowy.

Żółć i sok trzustkowy są mieszane i uwalniane do dwunastnicy za każdym razem, gdy zwieracz Oddiego otwiera się pod wpływem CCK.

Wytwarzanie wątroby i żółci

Wątroba jest największym organem wewnętrznym ludzkiego ciała; waży około 1,3 kg u kobiet i 1,8 kg u mężczyzn. Znajduje się w prawym górnym kwadrancie brzucha, tuż pod przeponą, posiada ponad 500 udokumentowanych funkcji. Jego główną rolą w trawieniu jest produkcja żółci, która jest skoncentrowana i magazynowana w woreczku żółciowym (ryc. 2). U zdrowej osoby wątroba każdego dnia uwalnia około 600 ml żółci do dwunastnicy. Odbywa się to w małych ilościach, gdy woreczek żółciowy kurczy się w odpowiedzi na CCK (Hundt i in., 2019).

Żółć to żółtawozielony płyn zawierający głównie:

• Woda;
• Sole żółciowe, w tym taurocholan sodu i glikocholan sodu;
• Cholesterol;
• Fosfolipidy;
• Barwniki żółciowe bilirubina i biliwerdyna, które powstają w wyniku rozpadu erytrocytów.

Sole żółciowe odgrywają ważną rolę w chemicznym trawieniu dwunastnicy. Obniżają napięcie powierzchniowe dużych kuleczek tłuszczu, powodując ich rozpadanie się na mniejsze kropelki (ryc. 3). Proces ten nazywa się emulgacją, ponieważ tworzy emulsję drobnych kropelek tłuszczu o większej powierzchni, które następnie są rozkładane przez enzymy trawiące tłuszcz (lipazy). Trawienie tłuszczów przez żółć i lipazy umożliwia również efektywne wchłanianie rozpuszczalnych w tłuszczach witamin, takich jak witaminy A, D, E i K.

Produkcja trzustki i soku trzustkowego

Trzustka to mały, wydłużony gruczoł o długości około 15 cm i wadze około 110 g ; znajduje się w pętli dwunastnicy i jest zakryta dolną częścią żołądka (ryc. 2). Trzustka jest ważnym narządem w układzie hormonalnym i trawiennym, odgrywając kluczową rolę zarówno w regulacji poziomu glukozy we krwi, jak i trawienia.

Część endokrynna trzustki składa się z maleńkich skupisk komórek zwanych wysepkami Langerhans, który produkuje kilka kluczowych hormonów zaangażowanych w kontrolowanie poziomu cukru we krwi i regulację apetytu.

Trzustka trawienna, czyli zewnątrzwydzielnicza trzustka, zajmuje około 80% masy narządu. Składa się z tysięcy acini, małych struktur przypominających jagody, które wydzielają sok trzustkowy do małych kanalików.Łączą się one i ostatecznie łączą przed uwolnieniem wydzieliny do centralnego przewodu trzustkowego, który sam łączy się ze wspólnym przewodem żółciowym przed wejściem do dwunastnicy przy głównej brodawce dwunastnicy (ryc. 2).

Około 1-2,5 l sok trzustkowy jest produkowany codziennie przez dorosłą trzustkę. Jak wyjaśnili Agrawal i Aoun (2014), sok trzustkowy składa się głównie z:

• Woda;
• Jony wodorowęglanowe;
• Enzymy trzustkowe.

Jedną z jego kluczowych ról jest neutralizowanie kwasowości w treści pokarmowej przechodzącej z żołądka. Jest to niezbędne, aby zapobiec autodestrawieniu i owrzodzeniom kolejnych odcinków przewodu pokarmowego.

Trzustka i wytwarzanie enzymów trzustkowych

Oprócz soku trzustkowego trzustka produkuje również kilka enzymów, które są kontynuowane w dwunastnicy, chemiczne trawienie rozpoczęło się w jamie ustnej i żołądku.

Lipaza trzustkowa
Lipaza trzustkowa jest najbardziej aktywną z lipaz jelitowych. Podobnie jak lipazy śliny i żołądka (patrz część 1 i część 2), rozkłada tłuszcze trójglicerydowe na kwasy tłuszczowe i glicerol, działając głównie na zemulgowane kropelki tłuszczu utworzone przez sole żółciowe. Aby uzyskać maksymalną aktywność na kropelkach tłuszczu, lipaza trzustkowa wymaga obecności małego koenzymu białkowego kolipazy, która jest sama wytwarzana przez trzustkę (Ross i wsp., 2013).

Leki odchudzające, takie jak orlistat hamują lipazę trzustkową, zmniejszając w ten sposób trawienie i wchłanianie tłuszczów. Podaje się, że orlistat zmniejsza wchłanianie tłuszczu z pożywienia nawet o 30%. Jednak stosowanie takich leków często wiąże się z efektami ubocznymi, takimi jak wzdęcia i biegunka brzucha, ponieważ niestrawione tłuszcze gromadzą się w okrężnicy i podrażniają ją (Qi, 2018; Al-Suwailem i in., 2006).

Amylaza trzustkowa
Trawienie węglowodanów rozpoczyna się w jamie ustnej od amylazy ślinowej (patrz część 1). Podobnie jak amylaza ślinowa, amylaza trzustkowa atakuje wiązania glikozydowe między sąsiednimi cząsteczkami glukozy w polisacharydach, rozkładając skrobię na maltozę. Ponieważ katalizuje trawienie skrobi w świetle dwunastnicy (w przestrzeni dwunastnicy), jest również nazywany amylazą luminalną (Williams, 2019).

Amylaza trzustkowa może działać w szerokim zakresie pH od obojętnego do zasadowego. . Amylazy są najbardziej wydajne w środowisku o pH obojętnym do zasadowego. Aktywność amylazy ślinowej spowalnia w kwaśnym środowisku żołądka, ale enzymatyczne trawienie węglowodanów wznawia się w zasadowym środowisku dwunastnicy.

Proteazy trzustkowe

Trawienie białek rozpoczyna się w żołądek, gdzie pepsyna atakuje wiązania peptydowe dużych cząsteczek, rozbijając białka na mniejsze łańcuchy aminokwasów zwane polipeptydami (patrz część 2). Następny etap trawienia białka opiera się na kilku proteazach trzustkowych:

• Trypsyna;
• Chymotrypsyna;
• Karboksypeptydaza;
• Elastaza .

Trypsyna jest główną proteazą obecną w soku trzustkowym. Aby uniknąć samoczynnego trawienia i uszkodzenia trąbki i przewodów trzustkowych, jest on początkowo wydzielany jako nieaktywny prekursor (lub zymogen) trypsynogen. W świetle dwunastnicy trypsynogen jest przekształcany w trypsynę w wyniku działania enzymu enteropeptydazy (lub enterokinazy), który jest wytwarzany przez komórki błony śluzowej dwunastnicy i jelita czczego. Trypsyna katalizuje następnie aktywację innych zymogenów trzustki do ich aktywnych form chymotrypsyny, karboksypeptydazy i elastazy (Goodman, 2010).

Karboksypeptydaza – egzopeptydaza – katalizuje usuwanie pojedynczych aminokwasów z końców białka i cząsteczki polipeptydów, stopniowo zmniejszając ich długość. Trypsyna, chymotrypsyna i elastaza – wszystkie endopeptydazy – atakują wiązania peptydowe w centralnych częściach białek i polipeptydów. Powoduje to wytwarzanie mniejszych łańcuchów aminokwasów zwanych peptydami (ryc. 4), które są następnie trawione w jelicie czczym i krętym pod działaniem peptydazy jelitowej (patrz część 4).

Nukleazy trzustkowe
Cała żywność spożywana przez ludzi pochodzi z roślin, zwierząt i grzybów lub źródła bakterii. Ponieważ wszystkie komórki, niezależnie od ich pochodzenia, zawierają kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) i kwas rybonukleinowy (RNA), organizm ludzki może je strawić, rozkładając je na elementy budulcowe, zwane nukleotydami. DNA składa się z czterech głównych zasad nukleotydowych: adeniny, cytozyny, guaniny i tyminy; RNA ma te same zasady, z wyjątkiem tego, że tyminę zastąpiono uracylem (Knight i Andrade, 2018).

Sok trzustkowy zawiera nukleazy trzustkowe DNazę i RNazę, enzymy rozkładające DNA i RNA (VanPutte et al, 2017). Trawienie kwasów nukleinowych pozwala na recykling niektórych zasad nukleotydowych i wykorzystanie ich jako cegiełek do syntezy ludzkiego DNA podczas podziału komórki oraz RNA podczas procesu transkrypcji poprzedzającego syntezę białek.

Wchłanianie minerałów w dwunastnicy

Dwunastnica jest głównie przeznaczona do trawienia, ale obecność krótkich kosmków w stosunkowo niewielkiej liczbie wskazuje, że zachodzi również tutaj wchłanianie niektórych składników odżywczych. Niewielkie ilości cukrów, aminokwasów i tłuszczów, ale duże ilości składników mineralnych (żelazo, wapń, fosfor oraz pierwiastki śladowe cynku i miedzi) są wchłaniane w dwunastnicy (Kiela i Ghishan, 2016). Pacjenci, którzy mieli rozległe owrzodzenia lub raka, który wymagał usunięcia całości lub części dwunastnicy, mogą potrzebować suplementów mineralnych w celu skompensowania zmniejszonego wchłaniania minerałów.

Typowe problemy

Dwunastnica owrzodzenie

„Wrzód trawienny” to ogólny termin używany do opisania wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Wrzody żołądka i dwunastnicy były kiedyś przypisywane stresowi i złej diecie – szczególnie spożywaniu tłustych i pikantnych potraw – ale obecnie przyjmuje się, że zakażenie Helicobacter pylori jest głównym czynnikiem przyspieszającym (patrz część 2). Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych znacząco zwiększa ryzyko wrzodów trawiennych (Kaur i wsp., 2012).

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy są bardzo podobne. Pacjenci często odczuwają piekący ból w nadbrzuszu, często określany jako „gryzący”, i mogą wskazywać jego lokalizację. Niektóre osoby z wrzodami dwunastnicy odczuwają ból na czczo lub występujący dwie do trzech godzin po spożyciu pokarmu, co pokrywa się z czasami opróżniania żołądka. Jednak jedynym sposobem zlokalizowania wrzodu trawiennego z absolutną pewnością jest jego wizualizacja, zwykle za pomocą endoskopii.

Wrzody dwunastnicy muszą być leczone ze względu na ryzyko perforacji i zagrażających życiu powikłań, takich jak zapalenie otrzewnej i posocznica . Podobnie jak w przypadku wrzodów żołądka (patrz część 2), leczenie polega na połączeniu inhibitora pompy protonowej w celu zmniejszenia wydzielania kwasu żołądkowego i dwóch antybiotyków w celu wyeliminowania zakażenia H. pylori (terapia potrójna) (Narayanan i wsp., 2018).

Kamienie żółciowe

Kamienie żółciowe to jedna z najczęstszych patologii przewodu pokarmowego, zwykle powstająca w wyniku konsolidacji soli żółciowych i cholesterolu. Wiele osób ma w woreczku żółciowym zbiór żwirowatych osadów przypominających mokry piasek, zwanych szlamem żółciowym. Z biegiem czasu cząstki stałe mogą gromadzić się, tworząc kamień żółciowy. Wiele podręczników cytuje „pięć F” – kobieta, szczupła, gruba, czterdziestka i płodna – jako główne czynniki ryzyka rozwoju kamieni żółciowych, ale kryteria te są obecnie uważane za słabe wskaźniki ryzyka. Jednak bycie kobietą, nadwaga i wiek w średnim wieku są uznanymi czynnikami ryzyka.

Wiele osób z kamieniami żółciowymi nie zdaje sobie z tego sprawy, ponieważ zwykle nie powodują one objawów, chyba że zaczną wydostawać się z żółci pęcherz. Każdego roku około 2-4% osób z kamieniami żółciowymi doświadcza objawów (Gurusamy i Davidson, 2014). Kolka żółciowa – ból związany z kamieniami żółciowymi – zwykle występuje, gdy kamienie żółciowe opuszczają woreczek żółciowy i zaczynają drapać się wzdłuż silnie unerwionych dróg żółciowych. Zwykle występuje w prawym górnym kwadrancie i często promieniuje do tyłu, szczególnie wokół prawego łopatki. Kolka żółciowa, opisywana jako bardzo bolesna, z epizodami trwającymi zwykle 1-5 godzin, często wiąże się z nudnościami, wymiotami i wzdęciami. Ból jest tak intensywny, że często do jego złagodzenia potrzebne są opioidy.

Kamień żółciowy, który utknął w przewodzie żółciowym, może prowadzić do żółtaczki obturacyjnej. Dwa barwniki żółciowe, bilirubina i biliwerdyna, gromadzą się w wątrobie i przedostają się do krwi, powodując ciemne zabarwienie moczu. W końcu zmieniają skórę i twardówkę (białka oczu) na zielonkawo-żółty kolor, który jest typowy dla żółtaczki.

U pacjentów z bezobjawowymi kamieniami żółciowymi zwykle należy zastosować uważne czekanie. natomiast National Institute for Health and Care Excellence (2014) zaleca usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) u osób z objawami; zwykle wykonuje się to za pomocą laparoskopii (Gurusamy i Davidson, 2014).

Pacjenci, którym usunięto woreczek żółciowy, są mniej wydajni, jeśli chodzi o trawienie tłuszczów; Oznacza to, że niestrawiony tłuszcz jest przenoszony do jelita grubego, gdzie może podrażniać błonę śluzową. Ci pacjenci są podatni na nawracające biegunki z dużą ilością cuchnących, jasnych i tłustych stolców (stolce tłuszczowe).

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki to zapalenie trzustki, które może prowadzić na trwałe blizny i uszkodzenia strukturalne tkanek miękkich oraz powikłania zagrażające życiu. Ostre zapalenie trzustki jest powszechnie powodowane przez kamienie żółciowe, które przemieszczały się wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego i zostały uwięzione w miejscu, w którym blokują przewód trzustkowy. Sok trzustkowy zostaje uwięziony w trzustce, a enzymy trzustkowe mogą zacząć trawić wewnętrzną tkankę trzustki, wywołując silny stan zapalny i ból.

Ostre zapalenie trzustki może być również spowodowane nadmiernym spożyciem alkoholu i jest szczególnie związane z upijaniem się. Dokładny mechanizm jest niejasny, ale uważa się, że alkohol może aktywować enzymy trzustkowe, gdy są one jeszcze w trzustce, co prowadzi do autodestrawienia i zapalenia. Zapalenie trzustki jest również często obserwowane u pacjentów z mukowiscydozą i może być wywołane przez niektóre leki, takie jak antybiotyk tetracyklina.

Objawy zapalenia trzustki są podobne do objawów kamicy żółciowej, z bólem w górnej części brzucha promieniującym do pleców . Ból często nasila się po jedzeniu i może być związany z gorączką. Niektórzy pacjenci odczuwają ulgę, gdy pochylają się do przodu. Większość przypadków łagodnego zapalenia trzustki ustępuje, a objawy stopniowo ustępują po około tygodniu. Jednak ciężkie przypadki często wymagają przyjęcia do szpitala, prawdopodobnie na oddziale intensywnego leczenia, i opioidów w celu złagodzenia bólu. Nawet po leczeniu ostre zapalenie trzustki ma ogólną śmiertelność około 10-15%, która wzrasta do 30-40% u pacjentów z ciężką chorobą (Meher i in., 2015).

Nierozwiązane ostre zapalenie trzustki może przekształcić się w przewlekłe zapalenie trzustki, najczęściej obserwowane u pacjentów uzależnionych od alkoholu. Charakteryzuje się to nie tylko przewlekłym bólem, ale także długotrwałym zapaleniem trzustki, które może prowadzić do postępującego zwłóknienia tkanek w wyniku odkładania się kolagenowej tkanki bliznowatej. Przewlekłe zapalenie trzustki może uszkodzić zarówno zewnątrzwydzielniczą, jak i wewnątrzwydzielniczą trzustkę; gdy ponad 90% zewnątrzwydzielniczej trzustki jest zniszczone, rozwija się zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (PEI) i nie może już zachodzić normalne trawienie. PEI najczęściej objawia się słabym trawieniem tłuszczów prowadzącym do steatorrhoea.

Około 50% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki doświadcza również znacznego uszkodzenia endokrynnej trzustki i postępującej utraty wysp trzustkowych, co może prowadzić do cukrzycy ( Pham i Forsmark, 2018). Złe trawienie tłuszczów – niezależnie od tego, czy jest wynikiem PEI, choroby pęcherzyka żółciowego czy cholecystektomii – może osłabiać wchłanianie kluczowych witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, więc pacjenci mogą potrzebować suplementów, aby uniknąć niedoborów.

Rak trzustki

Każdego roku u około 8 800 osób diagnozuje się raka trzustki, który jest przyczyną około 5,2% zgonów z powodu raka w Wielkiej Brytanii. Jest to najbardziej śmiertelny z powszechnych nowotworów, z pięcioletnimi wskaźnikami przeżycia poniżej 5% (Pancreatic Cancer UK, 2015). Przewiduje się, że rak trzustki wyprzedzi raka piersi jako czwartą najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka do 2030 r. (Pancreatic Cancer UK, 2015). Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka, a większość przypadków diagnozuje się po 50 roku życia. Zmodyfikowalne czynniki ryzyka obejmują palenie, otyłość i brak aktywności.

Około 95% przypadków raka trzustki powstaje w zewnątrzwydzielniczej trzustki. Pozostałe 5% dotyczy endokrynologicznej trzustki; są generalnie mniej agresywni i mają lepsze rokowanie. Objawy związane z rakiem trzustki zwykle nie występują, dopóki choroba nie jest dość zaawansowana; obejmują nieoczekiwaną utratę masy ciała, dyskomfort i / lub ból brzucha, wodnistość tłuszczową, nudności i czasami cukrzycę.

Rak trzustki jest zwykle leczony operacyjnie, który może być leczniczy (jeśli guz zostanie wcześnie wykryty) lub paliatywny. Wielu pacjentów może również przejść chemioterapię lub radioterapię w celu zmniejszenia wielkości guza (Kleeff i wsp., 2016). Niedawno opracowano metody leczenia ukierunkowane specjalnie na komórki guza trzustki, ale nie są one jeszcze szeroko dostępne (Amanam i Chung, 2018).