Chociaż ból neuropatyczny jest przedmiotem badań i opracowywania leków, nie można tego samego powiedzieć o swędzeniu neuropatycznym. W rezultacie, podstawowe mechanizmy świądu neuropatycznego są słabo poznane, diagnoza jest trudna, a opcje leczenia są ograniczone.
Ponieważ objawy zapalne skóry, takie jak obrzęk i rumień, są charakterystyczne dla świądu dermatologicznego, a zapalenie neurogenne może powodować te objawy również w swędzeniu neuropatycznym, dermatolodzy powinni zrozumieć podstawową patofizjologię.
Świąd neuropatyczny jest wynikiem nadmiernego pobudzenia obwodowego lub osłabienia ośrodkowego hamowania neuronów szlaku swędzenia i objawem tego samego ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego zaburzenia powodujące ból neuropatyczny, takie jak polineuropatia czuciowa, radikulopatia, półpasiec, udar lub stwardnienie rozsiane – twierdzi dr Martin Steinhoff z oddziału dermatologii i wenerologii Hamad Medical Corporation, Doha, Katar, który jest autorem przegląd artykułu opublikowany w The Lancet Neurology1.
Te dwa stany mogą wystąpić jednocześnie; jednakże, w przeciwieństwie do bólu, swędzenie jest odczuwalne tylko w skórze lub błonie śluzowej wyściełającej wejścia ciała.
Jednoczesną utratę czucia i poprawę funkcji obserwuje się zarówno w bólu neuropatycznym, jak i swędzeniu, dzięki czemu lepsze zrozumienie neuroanatomii i zauważa, że podobieństwa i różnice patofizjologiczne między tymi dwoma stanami mogą wskazywać na istniejące, ale niedostatecznie wykorzystywane i nowe cele leczenia. Do chwili obecnej standardowe definicje przypadków służące do diagnozowania i różnicowania podformy świądu neuropatycznego oraz sprawdzone kwestionariusze do śledzenia objawów są ograniczone.
Diagnozę komplikuje fakt, że istnieją różne formy świądu neuropatycznego, takie jak ogniskowa vs. rozległe i obwodowe w porównaniu z centralnym, jak również fakt, że zmiany skórne wywołane zadrapaniami mogą być mylone jako objaw pierwotny (np. dowód zarażenia owadów), a nie wtórny.
WSPÓLNE OBJAWY
Neuropatia obwodowa małych włókien jest jednym z najczęstszych objawów świądu neuropatycznego i należy ją wziąć pod uwagę u pacjentów z niewyjaśnionym przewlekłym świądem lub urazami kończyn zależnymi od długości. Zwykle zaczyna się w stopach i postępuje proksymalnie w sposób zależny od długości, który czasami obejmuje również dłonie.
Neuropatia obwodowa małych włókien występuje w około 40% przypadków fibromialgii, a uogólnione aksonopatie wywołują ponad połowę wszystkich objawy świądu neuropatycznego.
Ogniskowe mononeuropatie lub oligoneuropatie, które uszkadzają małe włókna w nerwach rdzeniowych, splotach lub korzeniach nerwowych, są główną przyczyną ogniskowego świądu neuropatycznego, pisze dr Steinhoff. Swędzące plamy, które odpowiadają skórnemu rozmieszczeniu uszkodzonych nerwów lub korzenia, najczęściej występują na głowie, górnej części tułowia lub ramionach i rzadziej występują poniżej talii.
Radikulopatia uciskowa spowodowana bocznym kręgosłupem zwężenie jest najczęstszą przyczyną świądu ramienno-promieniowego (bardziej dystalnych plam), szczególnie po średnim wieku. Drugą najczęstszą przyczyną neuropatycznego świądu korzeniowego pnia jest półpasiec, szczególnie na poziomie szyjki macicy i górnej części klatki piersiowej. U pacjentów z ogniskowym świądem neuropatycznym tułowia należy również wziąć pod uwagę mikrokrążenie cukrzycowe, ponieważ wymaga to szybkiego rozpoczęcia leczenia specyficznego dla choroby.
Ganglionopatie (neuronopatie) powodują świąd niezależny od długości lub swędzące plamy i inne objawy, ból neuropatyczny i ataksja proprioceptywna. Mogą dotyczyć raka (szczególnie drobnokomórkowego raka płuc), infekcji lub chorób autoimmunologicznych, a obrazowanie z kontrastem lub analiza płynu mózgowo-rdzeniowego może pomóc potwierdzić te diagnozy.
Owrzodzenia po ganglionektomii były często błędnie diagnozowane jako spowodowanych pozbawieniem transportowanych aksonalnie odżywczych czynników troficznych (trójdzielny zespół troficzny), ale wówczas za prawidłową przyczynę uznano nadmierne i często bezbolesne drapanie, pisze dr Steinhoff. Charakterystyczną lokalizacją zmiany po zwoju trójdzielnym lub urazie korzenia dolnego jest linia środkowa nosa lub policzek, a czubek nosa jest zwykle oszczędzony. Dodaje, że niebędący trójdzielnym świądem neuropatycznym twarzy może być uszkodzenie nerwu pośredniego nerwów czaszkowych VII lub IX lub szyjnych nerwów rdzeniowych C1 lub C2. Półpasiec jest najczęstszą przyczyną neuropatycznego świądu czaszki, a najczęściej dotyczy to czoła i przedniej części skóry głowy.
W chorobach ośrodkowego układu nerwowego wszelkiego rodzaju zmiany szlaków swędzących w rdzeniu kręgowym lub mózg może powodować somatotopowy świąd neuropatyczny, w tym udar, śródrdzeniowe zapalenie nerwu i rdzenia wzrokowego, guzy śródrdzeniowe, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i uszkodzenie rdzenia kręgowego.Opioidy i infekcje mózgu, takie jak choroba Creutzfeldta-Jakoba, mogą wywoływać świąd neuropatyczny, a świąd neuropatyczny może objawiać się samodzielnie lub z innymi objawami, takimi jak utrata czucia lub osłabienie wskazujące na pochodzenie neurologiczne.
Czas między wystąpieniem świądu neuropatycznego lub bólu neuropatycznego może wynosić od kilku miesięcy do kilku lat po takim zdarzeniu jak udar, pisze prof. Steinhoff.
NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE
„Diagnoza opiera się przede wszystkim na rozpoznaniu klinicznej charakterystyki określonych zespołów świądu neuropatycznego i odpowiednich badaniach potwierdzających (np. półpaśca, cukrzyca)” – mówi dr Steinhoff.
Niewiele jest wskazuje, że narzędzia diagnostyczne dla świądu neuropatycznego i tych, które pojawiają się w przypadku przewlekłego świądu, nadal wymagają precyzyjnego dostrojenia pod kątem zastosowania w zespołach, zwraca uwagę. Formalne testy sensoryczne (np. test monofilamentów von Freya) mogą uwydatnić alokezę i obszary do miejscowego leczenia, a także pomiary naskórka Dr Steinhoff pisze, że gęstość włókien nerwowych w PGP9 · 5-znakowanych immunologicznie biopsjach punchowych ze swędzącej skóry, badania elektrodiagnostyczne i obrazowanie mogą pomóc w identyfikacji i lokalizacji przyczynowych uszkodzeń nerwów, pisze dr Steinhoff. Testy autonomiczne, w szczególności ilościowy test odruchu sudomotorycznego aksonów, jest przydatny w diagnozowaniu neuropatii obwodowej małych włókien.
„Kwestionariusze dotyczące przewlekłego świądu mogą poprawić diagnozę i umożliwić monitorowanie przebiegu świądu” – mówi. Na przykład zatwierdzone badanie objawów małych włókien w szpitalu ogólnym w Massachusetts wychwytuje „swędzenie skóry bez powodu”.
„Jeśli nie można zidentyfikować dermatologicznych lub neurologicznych przyczyn przewlekłego świądu, choroby psychiczne (np. Trichotillomania , zaburzenia występujące pod postacią somatyczną), szczególnie u pacjentów z ciężkimi obrażeniami w wyniku zadrapania ”- dodaje. „Rzadko pacjent bez znanej fizycznej przyczyny swędzenia może skupić się na obawach związanych z inwazją owadów (np. Zespołem Ekboma lub chorobą Morgellonsa, nazywaną również urojeniową parazytozą).
OBECNE METODY ZARZĄDZANIA
Żadne specyficzne metody leczenia świądu neuropatycznego nie zostały zatwierdzone, a obecne leczenie, takie jak opioidy lub leki przeciwdepresyjne, często opiera się na doświadczeniu klinicznym i badaniach. Leki przeciwhistaminowe są przepisywane na wszystkie formy świądu, ale są one w dużej mierze nieskuteczne w przypadku świądu neuropatycznego, dr. Steinhoff pisze; jednak uspokajające leki przeciwhistaminowe mogą być korzystne dla poprawy snu, zmniejszenia nocnych drapań i łagodzenia zapalenia skóry wywołanego zadrapaniami.
„Leczenie zmian wywołanych zadrapaniami jest ważne, aby zmniejszyć dalsze swędzenie, infekcje, blizny, i oszpecenie – podkreślił. Przycinanie paznokci lub noszenie rękawiczek do łóżka może zmniejszyć zadrapania podczas snu, a termoplastyczna siatka może poprawić gojenie się ran, utrudniając dalsze drapanie.
„Terapia poznawczo-behawioralna, fizjoterapia lub medytacja mogą również pomóc ludziom oprzeć się pokusie drapać ”, pisze dr Steinhoff.„ Wielu pacjentów odnosi korzyści z terapii okluzyjnej, w której swędzące plamy są zakryte, aby zmniejszyć wizualne oznaki drapania… Terapia okluzyjna fizycznie chroni skórę przed dalszym drapaniem i uszkodzeniami słonecznymi oraz zwiększa penetrację miejscowych terapii ”.
Ciasne bandażowanie swędzących obszarów może przynieść ulgę poprzez wzmocnienie hamującego napięcia w rogu grzbietowego rdzenia kręgowego, zauważa, a jeśli swędzenie neuropatyczne jest spowodowane uciskiem nerwów rdzeniowych lub korzeni, utratą wagi, fizjoterapią, lub inne metody leczenia mające na celu zmniejszenie deformacji nerwów mogą być korzystne.
W przypadku leczenia farmakologicznego należy najpierw rozważyć leczenie miejscowe w przypadku obwodowego świądu neuropatycznego. ponieważ mają niewiele skutków ubocznych lub nie mają ich wcale. Miejscowe środki znieczulające miejscowo są skuteczne tylko przez kilka godzin, a miejscowe glikokortykosteroidy są nieskuteczne w leczeniu pierwotnych przyczyn świądu neuropatycznego, ale mogą łagodzić związane z nim zapalenie, które nasila swędzenie.
Codzienne podskórne wstrzyknięcia środków znieczulających w pobliżu uszkodzonego nerwu czuciowego powierzchownego może zapewnić skuteczną krótkotrwałą ulgę, a niektórych pacjentów można nauczyć samodzielnego stosowania.
Kapsaicyna miejscowa w małych dawkach (0,025 – 0,1%) jest szeroko stosowana w leczeniu świądu neuropatycznego, prof. Steinhoff podkreśla, ale wymaga ponownego nałożenia cztery do pięciu razy dziennie. Pierwsze aplikacje wywołują neurogenne stany zapalne i mogą powodować ból, a także nasilać swędzenie. Kilka opisów przypadków sugeruje, że stosowanie plastra kapsaicyny w wyższym stężeniu (8%) przynosi korzyści pacjentom ze świądem ramienno-promieniowym, notalgią parestezji, obwodowym bólem neuropatycznym związanym z HIV lub obwodowym bólem neuropatycznym związanym z cukrzycą, a podskórne wstrzyknięcia toksyny botulinowej A wykazały skuteczność w leczeniu neuropatycznym. swędzenie, zauważa.
U pacjentów z rozległym świądem neuropatycznym lub opornych na leczenie miejscowe należy rozważyć doustne leki.
Ogólnoustrojowe blokery kanału sodowego, takie jak karbamazepina i okskarbazepina, są pierwszymi wybór linii, ponieważ uspokajają ektopowe odpalanie neuronów.Gabapentyna i pregabalina są powszechnie przepisywane pacjentom ze świądem ramienno-promieniowym i wydają się skuteczne w podobnych stężeniach, jakie są stosowane w bólu neuropatycznym.