Dyskusja
Potencjalne działanie anksjolityczne gabapentyny po raz pierwszy zaobserwowano w modelach zwierzęcych. Randomizowane badania kontrolowane z udziałem pacjentów z zaburzeniami lękowymi wykazały, że gabapentyna jest skuteczna w leczeniu fobii społecznej. Gabapentyna na ogół nie była skuteczna w leczeniu objawów paniki i agorafobii. Jednak podgrupa ciężej chorych pacjentów, zwłaszcza kobiet, wykazała pewną poprawę.
O ile nam wiadomo, nie ma kontrolowanych badań dotyczących stosowania gabapentyny w GAD. Skompilowane badanie 18 pacjentów z różnymi zaburzeniami lękowymi, z których jeden miał GAD, wykazało korzystny wpływ na objawy lęku. Pollack i współpracownicy opublikowali opis przypadku pacjenta z GAD, u którego uzyskano poprawę po podaniu gabapentyny w dawce 100 mg trzy razy na dobę po 3 miesiącach obserwacji. Jednak pacjentka otrzymywała również całkowitą dawkę dobową 20 mg diazepamu. Ten sam autor zgłosił również poprawę lęku u pacjentki otrzymującej 100 mg gabapentyny dwa razy na dobę po 3 miesiącach obserwacji. Jednak pacjent ten miał zaburzenia związane z używaniem alkoholu i w tym okresie zmniejszył spożycie alkoholu. Pomimo braku danych dotyczących skuteczności, nasze doświadczenie kliniczne wskazuje, że gabapentyna jest często stosowana w leczeniu pacjentów z GAD.
Przedstawiony tu pacjent ma najbardziej szczegółowy opis odpowiedzi na dawkę gabapentyny w zakresie objawów GAD dostępny w literaturze. dotąd. Skontaktowaliśmy się z pacjentem średnio co 11 dni, w sumie 27 pomiarów w ciągu 294 dni obserwacji ambulatoryjnej. To pozwala nam określić szczegółową reakcję na skuteczność dawki dla tego pacjenta. Jak pokazano na rycinie 1, istnieje wyraźna odwrotna zależność między dawką gabapentyny a lękiem. Lęk został oceniony jako niski lub nieobecny przy całkowitych dawkach dobowych ≥ 900 mg na dobę. Jest to szczególnie zachęcające, ponieważ pacjent przeszedł wiele zakończonych niepowodzeniem badań terapeutycznych leków z grupy SSRI, SNRI, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, bupropionu, mirtazapiny, arypiprazolu i trazodonu działających na lęk i nastrój. W porównaniu z tymi lekami, gabapentyna ma korzystny profil skutków ubocznych i generalnie stanowi mniejsze ryzyko przedawkowania.
Pacjentka została wypisana z ostatniej hospitalizacji z powodu kilku leków psychotropowych, w tym gabapentyny, sertraliny, doksepiny 10 mg QHS i hydroksyzyna 25 mg BID. Szybko odstawiła hydroksyzynę, ale kontynuowała stosowanie pozostałych trzech leków do 124 dnia. W tym czasie gabapentyna była jedynym lekiem z powtarzanymi zmianami dawkowania i żadne inne zmiany leku nie były czasowo skorelowane ze zmiennymi poziomami niepokoju u tego pacjenta. Pomimo pewnego stopnia polipragmazji, wahania poziomu lęku pacjenta były zatem najwyraźniej związane ze zmianami dawki gabapentyny. Ponadto, począwszy od dnia 196, stan psychiczny pacjenta był leczony gabapentyną 600 mg dwa razy na dobę w monoterapii przez około 70 dni. W tym okresie utrzymywała całkowitą remisję z lęku, co dodatkowo potwierdziło hipotezę, że gabapentyna w całkowitych dawkach dobowych ≥ 900 mg / dobę była skuteczna w leczeniu objawów GAD. Pod koniec tego okresu u pacjenta wystąpiły objawy zgodne z MDD, uzasadniające rozpoczęcie leczenia wenlafaksyną; jednak nie wykazywała oznak niepokoju, co również jest zgodne ze skutecznością gabapentyny w radzeniu sobie z objawami lęku.
Oprócz problemów z lekami, pacjentka ta miała szczególnie duże obciążenie chorobami autoimmunologicznymi, w tym zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. , pierwotny zespół Sjögrena i cukrzyca autoimmunologiczna. Niewiele wiadomo na temat interakcji między gabapentyną a mechanizmami autoimmunologicznymi. Zgłoszono nasilenie miastenii po zastosowaniu gabapentyny, a obecnie w literaturze dostępny jest jeden przypadek pemfigoidu pęcherzowego wywołanego gabapentyną. naszej wiedzy, nie było żadnych kontrolowanych badań ani opisów przypadków wskazujących, że pacjenci z dużym obciążeniem chorobami autoimmunologicznymi powinni mieć zmieniony nastrój lub reakcję lękową na gabapentynę. Jest to jednak potencjalna kwestia, która zasługuje na dalsze badania. Ogólnie uważamy, że nie w tej chwili istnieją przekonujące dowody sugerujące, że korzystna odpowiedź pacjentki na gabapentynę jest związana z jej autoimmunologią Predyspozycje lub stwierdzenie, że stosowanie gabapentyny u takiego pacjenta niesie ze sobą zwiększone ryzyko działań niepożądanych.
Nie mierzyliśmy stężenia gabapentyny w surowicy u tego pacjenta. Po pierwsze, docelowe stężenie w surowicy w leczeniu lęku gabapentyną nie jest znane i dlatego nie jest na tym etapie klinicznie przydatne. Po drugie, nie było dowodów na to, że pacjentka fałszywie zgłosiła stosowanie gabapentyny, ponieważ miała zbliżać się ze swoim psychiatrą na temat powtarzających się epizodów samodzielnego zmniejszania dawki i okresów przyjmowania leku zgodnie z zaleceniami. Ponadto zażądano uzupełnienia leków i uzupełniano je w oczekiwanym czasie dla przyjmowanych dawek.
Gabapentyna ma złożony mechanizm działania, który tylko w niewielkim stopniu pokrywa się z innymi lekami przeciwpadaczkowymi.W jego działaniu prawdopodobnie pośredniczy częściowo hamowanie bramkowanych napięciem kanałów wapniowych poprzez wiązanie z podjednostkami α2δ-1. Wpływa to na ruch komórkowy zależnych od napięcia kanałów wapniowych, prawdopodobnie powodując ogólne zmniejszenie prądów wapniowych i potencjalnie wpływając na uwalnianie neuroprzekaźników w obecnie nieznany sposób. Postulowano również, że wiązanie z tym kompleksem receptorów zmniejsza tworzenie się synaps neuronów pobudzających, a tym samym potencjalnie zmniejsza ogólny ton pobudzający i moduluje lęk. Inne potencjalne mechanizmy działania, które mogą oddziaływać na objawy lęku, obejmują modulację biosyntezy GABA i niesynaptyczną neurotransmisję GABA. Warto zauważyć, że chociaż gabapentyna nie wiąże się bezpośrednio z receptorami GABA-A, takimi jak benzodiazepiny, ani ich nie moduluje, powyższe mechanizmy mogą pośrednio wpływać na napięcie GABAergiczne i zapewniać opcję leczenia nie tylko lęku, ale także składników zarówno benzodiazepiny, jak i odstawienia alkoholu. Chociaż ta pacjentka rzeczywiście stwierdziła, że gabapentyna jest użyteczna przy odstawianiu benzodiazepin, większe badanie wykazało, że gabapentyna nie była związana ze zmniejszeniem stosowania benzodiazepin u pacjentów psychiatrycznych. Stawiamy hipotezę, że to skuteczność gabapentyny w leczeniu objawów GAD umożliwiła utrzymywanie abstynencji benzodiazepinowej. Konieczne są przyszłe badania, aby określić, czy pacjenci z GAD, którzy pozytywnie reagują na gabapentynę, również zmniejszyli wykorzystanie benzodiazepin. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę ryzyko związane z benzodiazepinami u osób starszych.
Rośnie obawa o możliwość nadużywania gabapentyny, jednak literatura jest ograniczona i sugeruje, że gabapentyna jest nadużywana głównie przez pacjentów z innymi zaburzeniami związanymi z używaniem substancji, w szczególności z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów. dawki stosowane w przypadku nadużywania gabapentyny są zwykle wyższe niż 3000 mg / dobę. Nasz pacjent nie wykazywał oznak nadużywania ani zwiększającego się zapotrzebowania na gabapentynę i wydaje się, że na podstawie dostępnej literatury istnieje niskie ryzyko. Niemniej jednak lekarze powinni być świadomi możliwość nadużywania gabapentyny przy rozważaniu jej przepisania, szczególnie pacjentom z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji.