Dyskusja
Ten przypadek podkreśla trudność w diagnozowaniu niespodziewanego urazu śledziony. Nasz pacjent zgłosił się z bólem podbrzusza, podczas gdy większość pacjentów z pęknięciem śledziony po kolonoskopii ma ból zlokalizowany w lewym górnym kwadrancie.1 Nasz pacjent miał również ból promieniujący do końca lewego ramienia (objaw Kehra). Objaw ten jest jednak obecny u około połowy pacjentów po niepowikłanej kolonoskopii, więc ma on niewielką wartość różnicującą.
Zgłoszono ponad 30 przypadków pęknięcia śledziony po kolonoskopii.2 Częstość występowania drobnych uszkodzeń śledziony po kolonoskopii jest prawdopodobnie wyższa, jednakże, ponieważ rozpoznanie może nie być klinicznie oczywiste, a lżejsze uszkodzenia śledziony mogą nie zostać opisane w literaturze. Jak widać u naszego pacjenta, początek bólu brzucha występuje zwykle w ciągu 24 godzin od kolonoskopii 1, chociaż zdiagnozowano takie przypadki. do 10 dni później. Może to odzwierciedlać opóźnioną diagnozę niedostatecznie rozpoznanego powikłania kolonoskopii.
Tomografia komputerowa to najlepsza procedura obrazowania w diagnostyce urazów śledziony. Klasyfikacja skale oparte na wynikach tomografii komputerowej mogą przewidywać prawdopodobieństwo skutecznego leczenia nieoperacyjnego, co jest często możliwe, jeśli wnęka śledziony jest nienaruszona (nawet jeśli występuje uszkodzenie torebki stawowej). , a doświadczeni radiolodzy często nie doceniają rozmiaru urazu.4 Jak pokazuje nasz przypadek, skale stopniowania mogą mieć mniejszą moc predykcyjną w poszczególnych przypadkach: ponieważ torebka śledziony i wnęka wyglądały na nienaruszone, a pacjent był stabilny hemodynamicznie, początkowo zdecydowaliśmy się na postępowanie operacyjne.
Czynniki przewidujące niepowodzenie leczenia nieoperacyjnego obejmują utrzymującą się niestabilność hemodynamiczną; choroba podstawowa w śledzionie; uraz śledziony stopnia 3 lub wyższy, zgodnie z klasyfikacją American Association for Surgery Trauma; hemoperitoneum pokazany w tomografii komputerowej; i skrajnych wieku.5 Niektóre badania sugerują, że nieoperacyjne leczenie urazów wysokiego stopnia może się nie powieść, jeśli wymagana jest więcej niż jedna transfuzja krwi.6 Gdybyśmy zastosowali te kryteria w naszym przypadku, zdalibyśmy sobie sprawę, że nie postępowanie operacyjne mogło się nie powieść.
Obawy dotyczące ryzyka rozwoju przytłaczającego zakażenia po splenektomii (około 1% u dorosłych) podsyciły niedawny trend w kierunku zachowawczego leczenia urazów śledziony. Niedawno opisano leczenie operacyjne zaledwie 10%, 6 chociaż może to częściowo wynikać z częstszego wykrywania mniej poważnych urazów, ponieważ obrazowanie jamy brzusznej staje się coraz bardziej rozpowszechnione. Należy zauważyć, że konserwatywne postępowanie może wymagać większej ilości transfuzji krwi niż interwencji operacyjnej 6, więc ryzyko związane z transfuzją musi być zrównoważone z ryzykiem przytłaczającego zakażenia po splenektomii, jeśli rozważa się konserwację śledziony.
Stany predysponujące do zrostów śledziony (poprzednia operacja jamy brzusznej; zapalenie trzustki lub nieswoiste zapalenie jelit) mogą zwiększać ryzyko urazu śledziony po kolonoskopii ze względu na zmniejszoną ruchomość między śledzioną a okrężnicą. Postulowanym mechanizmem jest częściowe oderwanie torebki po trakcji (podczas polipektomii lub biopsji). Bezpośredni uraz śledziony podczas kolonoskopii może również spowodować pęknięcie śledziony 1, podobnie jak manewry techniczne, które powodują nadmierne skręcenie więzadła śledzionowo-okrężnego podczas kolonoskopii2. Powiększenie śledziony lub podstawowe choroby śledziony mogą odgrywać ważną rolę.
poszerzenie wskazań do kolonoskopii – w tym wprowadzenie masowych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego – lekarze powinni być coraz bardziej świadomi możliwości uszkodzenia śledziony po kolonoskopii. Należy wziąć pod uwagę uszkodzenie śledziony, jeśli po kolonoskopii, po wykluczeniu perforacji jelita lub krwawienia z odbytu, pacjenci stają się niestabilni hemodynamicznie.