Dyskusja
Historia utraty wagi, zmęczenia, dreszczy i duszności wymaga rozważenia szerokiego zróżnicowania do tego należy podchodzić systematycznie. Możliwe etiologie obejmują infekcje, zaburzenia autoimmunologiczne, procesy hematologiczne / onkologiczne oraz problemy psychiatryczne i społeczne / żywieniowe. Zawsze wymagana jest dokładna historia, która w tym przypadku nie została początkowo uzyskana, ponieważ nastolatkowi pozwolono odpowiedzieć na większość pytań, aw wielu przypadkach odpowiedzieć za matkę, nawet w obecności tłumacza. Dopiero konkretne pytania skierowane do matki ujawniły następnie to, co należy teraz uznać za oczywisty zestaw wskazówek, a mianowicie nastolatka z długą historią utraty wagi, który imigrował z endemicznego regionu świata z gruźlicą, z wcześniejszą ekspozycją na gruźlicę, a obecnie ma ciężki niedokrwistość. Wyraźnie nie było wystarczającego podejrzenia aktywacji utajonej gruźlicy podczas tej pierwszej wizyty ambulatoryjnej.
Przedstawiamy reprezentatywny przypadek gruźlicy u 17-letniej kobiety, której początkowa prezentacja była dość niepokojąca dla podanego procesu hematologicznego. utrata masy ciała, niedokrwistość i objawy ogólnoustrojowe, jak również możliwy guz w jamie brzusznej pochodzenia onkologicznego, biorąc pod uwagę wzrastającą wczesną sytość. Jednak jej normalna liczba płytek krwi i białych krwinek sprawiła, że rozpoznanie białaczki lub chłoniaka było mało prawdopodobne. Podczas gdy pacjent wykazywał zmniejszony apetyt, nie było dowodów na jawny niedobór żywieniowy ani zaburzenia odżywiania. Pocieszająca była również wstępna ocena psychologiczna. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę nadczynność tarczycy, biorąc pod uwagę obraz kliniczny; jednak pacjent miał tylko nieznacznie podwyższony poziom hormonu tyreotropowego i prawidłową wolną T4. Co ważne, pacjent miał również jednoczesną diagnozę niedokrwistości z niedoboru żelaza, co było ewidentne w badaniach nad żelazem.
Objawy konstytucyjne, takie jak gorączka, zawsze powinny wywoływać diagnostykę w kierunku etiologii zakaźnej. Historia imigracji z regionu endemicznego w połączeniu z narażeniem jej matki i ciotki, które wcześniej były leczone z powodu gruźlicy, wskazała na leżący u podstaw proces zakaźny. Niedokrwistość bez niedoboru żelaza wiąże się z czterokrotnym zwiększeniem ryzyka nawrotu gruźlicy. Niedobór żelaza i niedokrwistość, ze współistnieniem gruźlicy lub bez, są związane z 2- do 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu.1 Pacjent miał niejasną historię wykonywania testów PPD. Dlatego testy przesiewowe gruźlicy, w tym radiogram klatki piersiowej i testy uwalniania PPD lub interferonu-γ (IGRA) powinny być wykonywane podczas wczesnej oceny możliwych przyczyn infekcji. Chociaż wyniki prześwietlenia klatki piersiowej lub PPD mogą być niespecyficzne, mogą skłonić – tak jak w tym przypadku – do dalszych badań serologicznych i radiograficznych.
Wraz ze wzrostem populacji imigrantów w Stanach Zjednoczonych gruźlica jest drugą co do częstości zakaźna przyczyna śmiertelności na całym świecie – powinna być uwzględniona w różnicowaniu w przypadku pacjenta z objawami uogólnionymi, utratą masy ciała i anemią. Skurczona przez kropelki unoszące się w powietrzu, gruźlica płuc klasycznie objawia się gorączką, długotrwałym kaszlem, krwiopluciem i kilkoma objawami ogólnoustrojowymi, w tym utratą masy ciała, poceniem się i złym samopoczuciem. Typowe czynniki ryzyka obejmują niedawny kontakt z zakażoną osobą, stan obniżonej odporności, bezdomność i uwięzienie. Analiza laboratoryjna może obejmować PPD, zwykle określany obecnie jako skórny test tuberkulinowy (TST), a także IGRA, taki jak QuantiFERON-TB Gold lub T-SPOT TB Test. Ważne jest również, aby wziąć pod uwagę wcześniejsze szczepienia BCG w populacjach imigrantów, ponieważ może to prowadzić do pozytywnych wyników testów PPD bez dowodów na współistniejącą infekcję. Wcześniejsze szczepienie BCG nie ma wpływu na IGRA.2,3 Obecnie wielu ekspertów od chorób zakaźnych zaleca, aby wszystkie osoby z dodatnim wynikiem PPD, niezależnie od wcześniejszej szczepionki BCG, były dalej badane z IGRA, aby upewnić się, że nie ma utajonych, jeśli nie aktywnych. , TB.4 Oba testy IGRA dostępne w Stanach Zjednoczonych, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) i T-SPOT TB Test (T-Spot) są w przybliżeniu podobne pod względem czasu realizacji, kosztu i dokładności . Jednak test T-Spot może być nieco dokładniejszy niż QFT-GIT, gdy porównuje się oba testy ze skórnymi testami tuberkulinowymi.3
Gruźlica pozapłucna (EPTB) stanowi 15% do 20% wszystkich przypadków gruźlicy w Pacjenci immunokompetentni w niektórych obszarach, ale stanowią ponad 50% przypadków u osób zakażonych wirusem HIV.5 Dokładna częstość występowania u pacjentów z prawidłową odpornością różni się w zależności od badań z różnych ośrodków, ale sugeruje się, że ogólnie około 10% przypadków HIV -Ujemni pacjenci obecni z EPTB. W przeciwieństwie do tego, u pacjentów zakażonych wirusem HIV 33% zgłasza się z samym EPTB, a 33% z chorobą płuc i pozapłucną, chociaż wielu z nich będzie miało ujemne początkowe prześwietlenie klatki piersiowej.Dlatego ważne jest, aby wszyscy pacjenci pediatryczni z dodatnim wynikiem testu IGRA mieli ustalony status HIV.6 Nasz pacjent uzyskał ujemny wynik testu na obecność wirusa HIV.