Dyskusja
Chociaż badania wcześniej kwestionowały konieczność stentowania moczowodu po nieskomplikowanej litotrypsji, pozostaje 8,12 pooperacyjne umieszczenie stentu często i kwestia, czy stentować, pozostaje nierozwiązana.13 Wyniki tego badania identyfikują chorobę, która może być związana z usunięciem stentu i zapewniają wgląd w doświadczenia i preferencje pacjentów urologicznych poddawanych takim zabiegom.
Większość pacjentów zgłaszała ból o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego po usunięciu stentu, przy czym ogólna średnia bólu wynosiła 4,8 w skali od 1 do 10. Cystoskopia gabinetowa skutkowała najwyższym średnim bólem, a następnie zastosowanie zwisającego sznurka w Biuro. Chociaż przypuszcza się, że usunięcie stentu za pomocą sznurka w gabinecie jest łagodniejsze niż cystoskopia, nasze dane nie potwierdzają tego poglądu, ponieważ obie metody wskazują na podobny poziom bólu. Metody, które zgłaszały najniższy średni ból, polegały na samodzielnym usuwaniu za pomocą sznurka wiszącego w domu i cystoskopii na sali operacyjnej. We wszystkich metodach znaczny odsetek respondentów (43%) zgłaszał minimalny ból lub brak bólu. Niewiele wcześniejszych badań dotyczyło bólu podczas usuwania stentu. Przeprowadzone badania nie wykazały znaczących różnic w bólu między pacjentami, którym usunięto stenty za pomocą cystoskopii lub sznurka ekstrakcyjnego. Kuehhas i współpracownicy podali, że u ich pacjentów ból podczas cystoskopowego usuwania sztywnego stentu był podobny do bólu występującego podczas usuwania stentu w gabinecie. Barnes i współpracownicy przedstawili podobne wyniki w swoim badaniu.15 W ich prospektywnym, randomizowanym badaniu nie znaleźli różnicy w wizualnej analogowej ocenie bólu między pacjentami, którym usunięto stenty za pomocą cystoskopii, a tymi, którym usunięto stenty za pomocą stentu.
Oprócz badania bólu ocenialiśmy preferencje pacjentów. Usunięcie stentu metodą cystoskopii gabinetowej było metodą najmniej preferowaną. I odwrotnie, gdy pacjenci wyciągali własny stent i wykonali cystoskopię na sali operacyjnej, podczas gdy pacjent był poddawany jakiejś formie znieczulenia, największy odsetek pacjentów zgłaszał chęć poddania się tej samej procedurze. Zdajemy sobie sprawę, że na wybór konkretnej metody może wpływać wiele czynników, w tym koszt, zasoby i ryzyko przypadkowego przemieszczenia się po pozostawieniu sznurka.12
Wydaje się, że opóźniony ból po usunięciu stentu być niedocenianym przez lekarzy. W rezultacie pacjenci często zgłaszają, że nie udzielono im odpowiedniej porady dotyczącej tej potencjalnej chorobowości. Stwierdziliśmy, że opóźniony ból występujący po usunięciu stentu moczowodu był ważnym źródłem zachorowalności pacjentów, a jedna trzecia ankietowanych pacjentów zgłosiła opóźniony silny ból po usunięciu stentu, w tym 8%, którzy zgłosili konieczność powrotu na oddział ratunkowy. Usunięcie za pomocą stentu było znacznie bardziej prawdopodobne, aby skutkować podróżą powrotną. Żadne badania nie zbadały tej różnicy, ale istnieje możliwość, że sama struna może przyczyniać się do zmian fizjologicznych, które prowadzą do opóźnionego bólu po usunięciu stentu, takiego jak obrzęk nerwu trójdzielnego. Potrzeba więcej badań, aby zbadać tę różnicę.
Badacze zaczęli badać, jak zapobiegać opóźnionemu bólowi u wszystkich pacjentów, którym usunięto stenty. Tadros i współpracownicy wcześniej badali ból po usunięciu stentu i stwierdzili, że NLPZ mogą pomóc w jego zapobieganiu.16 W ich randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu z grupą kontrolną stwierdzili znaczące zmniejszenie bólu po usunięciu stentu po podaniu inhibitora COX-2 przed cystoskopią usunąć stent. Pięćdziesiąt pięć procent uczestników, którym podano placebo, doświadczyło silnego bólu, podczas gdy w grupie leczonej żaden z pacjentów nie zgłaszał silnego bólu (p < 0,01). Chociaż badanie wykorzystywało niewielką próbę, stanowi podstawę do większych badań w celu zbadania użyteczności środków zapobiegawczych.
Co ciekawe, odkryliśmy, że istnieją znaczące różnice w bólu między cięciwą własną a lekarską usuwanie. Podejrzewamy, że zwiększony niepokój lub zwiększone przewidywanie bólu w obecności praktykującego może przyczynić się do tych różnic. Podobne zjawisko odnotowano u pacjentów poddawanych biopsji gruczołu krokowego.17 Pacjenci, którzy mieli zwiększony lęk przed zabiegiem, odczuwali większy ból śródoperacyjny z powodu zwiększonej odpowiedzi adrenergicznej powodującej hiperalgezję i nadwrażliwość receptorów bólowych.18,19 Z drugiej strony u pacjentów, którzy usunęli stenty. w domu możliwość usunięcia samych stentów może działać uspokajająco. Jednak pacjenci ci zgłaszali również najwyższą częstość opóźnionych epizodów silnego bólu, potencjalnie z powodu mniejszej pewności co do nawracającego bólu.Błąd selekcji może również odgrywać rolę w różnicy obserwowanej u pacjentów z większym początkowym lękiem, którzy decydują się na usunięcie stentów w gabinecie urologa. Lepsze doradzanie pacjentom, czego się spodziewać po samodzielnym usunięciu stentu i zalecenie premedykacji NLPZ może pomóc złagodzić ten niepokój i zapobiec bólowi.
Stwierdziliśmy różnice w metodzie usuwania stentu według regionu. Pacjenci byli bardziej skłonni do wykonania cystoskopii w gabinecie w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy w Kanadzie preferowaną techniką było usunięcie za pomocą sznurka. W Austrii Kuehhas i współpracownicy poinformowali, że w ich doświadczeniach z usuwaniem stentów metodą sztywnej cystoskopii bez znieczulenia średni odczuwany ból był stosunkowo niski.14 Pomimo tych wyników zaczęli usuwać stenty za pomocą sznurka, sygnalizując potencjalną zmianę paradygmatu. w kierunku metody ciągów własnych. Podobne wezwania wykonano w Wielkiej Brytanii.3
Badanie to ma kilka mocnych stron, w tym dużą liczebność próby oraz, ze względu na rekrutację na stronie internetowej, populację bardziej zróżnicowaną geograficznie i w praktyce niż zazwyczaj są dostępne w akademickiej kohorcie pacjentów. Może to sprawić, że wyniki będą lepiej odzwierciedlać ogólne doświadczenia pacjentów urologicznych. Były też ograniczenia. W tej anonimowej ankiecie nie zebraliśmy danych demograficznych i dlatego nie możemy ocenić, czy doświadczenia związane z usuwaniem stentu różnią się w zależności od płci, wieku i rasy. Nie dysponujemy również danymi dotyczącymi czasu, przez jaki stenty były na miejscu, ani przyczyn ich umieszczania. Nie byliśmy w stanie określić, czy podczas cystoskopowego usuwania stentów zastosowano cystoskopię sztywną, czy giętką, czy zastosowano jakiekolwiek leki wspomagające lub znieczulenie miejscowe. Możliwe, że mogą wystąpić błędy w raportowaniu metody usuwania stentu. Respondenci mogli nie rozumieć różnicy między salą operacyjną a gabinetem zabiegowym kliniki lub mogą występować różnice w stosowaniu tych terminów w zależności od regionu. Na wyniki te mogło mieć również wpływ błąd odpowiedzi. Odwiedzający stronę internetową i respondenci ankiety mogą nie być reprezentatywni dla wszystkich pacjentów, u których następuje usunięcie stentu. Jednak respondenci ankiety bardzo dobrze dopasowali się do innych istniejących badań dotyczących usuwania stentów, w których wzięli udział urolodzy, sugerując, że respondenci są rzeczywiście reprezentatywni. Auge i współpracownicy poinformowali, że urolodzy w USA stosowali cysto gabinetowe (42%), stringi lekarskie (37%) i ciągi samoczynne (9%) 5, podczas gdy metody zgłaszane w tym badaniu to office-cysto (44%), lekarz- string (27%), OR-stent (17%) i self-string (12%). Pomimo tych ograniczeń badanie to dostarcza nowych informacji na temat powikłań związanych z usunięciem stentu i powiązanych preferencji pacjentów. Co najważniejsze, identyfikuje potrzebę uśmierzenia bólu po usunięciu stentu moczowodu u znacznej części pacjentów. Te informacje mogą pomóc w doradztwie dla pacjentów w zakresie usuwania stentu i przyszłych badań.