G & H Jak często występuje choroba refluksowa przełyku u kobiet w ciąży?
LBG W wyjściowej populacji osób, które nie są w ciąży, choroba refluksowa przełyku (GERD) występuje u około 40% Amerykanów miesięcznie i około 7–10% Amerykanów codziennie lub co tydzień. Wiele badań wykazało, że GERD występuje bardzo często podczas ciąży; około 30–50% ciężarnych skarży się na zgagę.
G & H Jakie czynniki ryzyka predysponują pacjentki do rozwoju GERD w czasie ciąży?
LBG Chociaż większość ciężarnych kobiet z GERD nie zgłasza wcześniejszych objawów zgagi, jednym z czynników ryzyka wystąpienia GERD podczas ciąży jest obecność wcześniej istniejącego GERD. Inne czynniki ryzyka GERD w czasie ciąży obejmują zwiększony wiek matki i przyrost masy ciała, więc im większa waga pacjentki podczas ciąży, tym większe ryzyko rozwoju GERD.
G & H Jak bezpieczne są inhibitory pompy protonowej w leczeniu GERD u pacjentek w ciąży?
LBG Z wyjątkiem omeprazolu, wszystkie inhibitory pompy protonowej (PPI) są klasyfikowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Żywności jako leki kategorii B i Drug Administration (FDA), co oznacza, że są one bezpieczne w czasie ciąży. Omeprazol jest obecnie klasyfikowany jako lek kategorii C (badania na zwierzętach wskazują na ryzyko, ale badania na ludziach są niewystarczające lub ich brak lub brak badań na ludziach lub zwierzętach). Jednak od czasu ustalenia klasyfikacji dla omeprazolu opublikowano wiele badań wykazujących, że omeprazol jest równie bezpieczny jak każdy inny IPP dla kobiet w ciąży. Na przykład duże badanie z Danii opublikowane w The New England Journal of Medicine w 2010 roku obejmowało ponad 840 000 urodzeń i nie wykazało żadnego związku między stosowaniem PPI w pierwszym trymestrze a wadami wrodzonymi. W tym badaniu omeprazol był najczęściej przepisywanym PPI. W metaanalizie 7 badań opublikowanych w 2009 roku nie znaleziono dowodów na powiązanie narażenia na PPI w ciąży z niekorzystnymi skutkami, takimi jak wrodzone wady rozwojowe, samoistne poronienia lub przedwczesne porody. Gdy dane były analizowane osobno pod kątem stosowania omeprazolu, nie było zmian w wynikach.
Najbardziej interesującym odkryciem z duńskiego badania z 2010 roku było to, że istnieje zwiększone ryzyko wad wrodzonych u kobiet, które zgłosiły stosowanie PPI 1 –4 tygodnie przed poczęciem. Jednak autorzy nie byli w stanie dojść do tych samych wniosków, badając stosowanie samego omeprazolu lub stosowanie dostępnych bez recepty PPI. Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby ostatecznie stwierdzić, czy istnieje wzrost ryzyka wad wrodzonych u pacjentek, które są leczone PPI przed zajściem w ciążę.
G & H Czy jak dotąd jest wystarczająco dużo badań, aby stwierdzić, czy terapia PPI jest bezpieczna u kobiet w ciąży?
LBG Tak, jest wystarczająco dużo danych, aby sugerować, że terapia PPI jest bezpieczna podczas ciąży – i obejmuje to wszystkie PPI nawet omeprazol. Pomimo oznaczenia przez FDA jako lek ciążowy kategorii C, wiele badań wykazało, że omeprazol jest bezpieczny dla kobiet w ciąży, jak omówiono powyżej; w rzeczywistości większość danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania terapii PPI u ciężarnych pacjentek z GERD dotyczy omeprazolu, ponieważ był to pierwszy dostępny PPI. Ponieważ wszystkie PPI są bezpieczne dla kobiet w ciąży – i żaden pojedynczy PPI nie jest bezpieczniejszy od innych PPI – nie ma powodu, aby kobieta w ciąży poddawana terapii PPI miała zamiar zastosować inny PPI.
Ostatnie badanie z Danii sugeruje że istnieje zwiększone ryzyko wad wrodzonych u pacjentek, które były leczone PPI przed poczęciem, a naukowcy zasugerowali, że pacjentki powinny przerwać terapię PPI, jeśli rozważają ciążę. Dlatego niektórzy gastroenterolodzy sugerują, że pacjentki z GERD powinny próbować przerwać terapię PPI, próbując zajść w ciążę; Jednak potrzeba więcej danych, zanim niniejsze wytyczne będą mogły być zalecane wszystkim pacjentkom z GERD rozważającym ciążę.
Wiele pacjentek z GERD ma przejściowe objawy, więc w razie potrzeby mogą zastosować terapię PPI w celu opanowania objawów. Wykazano, że ta strategia postępowania jest skuteczna w przypadku dużej liczby pacjentów z GERD w populacji ogólnej.
G & H Z doświadczenia wynika, że większość lekarzy obecnie przepisuję terapię PPI pacjentom z GERD, które są w ciąży lub próbują zajść w ciążę?
LBG W mojej praktyce częściej spotykam kobiety planujące ciążę niż kobiety już w ciąży; gdy kobiety zajdą w ciążę, ich położnicy zwykle przejmują leczenie, w tym leczenie objawów GERD. Kwestia, czy należy przerwać terapię PPI, jest częstym tematem rozmów z pacjentkami z GERD rozważającymi ciążę.U tych pacjentek zwykle zalecam czasowe zaprzestanie terapii PPI w okresie poczęcia i ciąży, jeśli jest tolerowana, ale wyjaśniam też, że wykazano, że stosowanie tych środków jest bezpieczne i dlatego należy je stosować w razie potrzeby.
G & H Jak bezpieczne są inne opcje leczenia u ciężarnych pacjentek z GERD?
LBG Jeśli kobieta w ciąży ma łagodne lub umiarkowane objawy GERD W czasie ciąży początkowe opcje leczenia powinny obejmować leki zobojętniające sok żołądkowy lub antagonistę receptora H2, taki jak famotydyna lub ranitydyna. Jeśli zgaga pacjenta jest ciężka, można rozpocząć terapię PPI. W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na terapię PPI, można dodać środek prokinetyczny, taki jak metoklopramid (kategoria ciąży B).
Zastosowanie operacji laparoskopowej u ciężarnych jest możliwe, gdy jest to klinicznie wskazane. Najczęstszym scenariuszem jest cholecystektomia w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub kolki żółciowej lub usunięcie wyrostka robaczkowego w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W niektórych badaniach pacjentki z GERD pomyślnie przeszły laparoskopową fundoplikację Nissena przed ciążą w celu przerwania terapii PPI, ale nie byłoby to rutynowo zalecane, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo terapii medycznej. Nie opisano skuteczności i bezpieczeństwa chirurgicznej fundoplikacji u ciężarnych pacjentek z GERD.
G & H Czy modyfikacje stylu życia są skuteczne w leczeniu GERD u ciężarnych?
LBG Tak, w rzeczywistości pierwsze zalecenie dotyczące leczenia pacjentek z GERD wywołanym ciążą powinno obejmować modyfikacje stylu życia, takie jak spożywanie mniejszych posiłków i niejedzenie późno w nocy (tj. w ciągu 3 godzin przed snem). Nie znaleziono wielu danych potwierdzających unikanie kofeiny i / lub pikantnych potraw w celu złagodzenia objawów GERD, ale pacjenci powinni unikać wszelkich pokarmów wywołujących objawy. Jeśli pacjenci cierpią na GERD w nocy, powinni podnieść głowę łóżka za pomocą piankowego klina, ponieważ dane wykazały, że ta regulacja zmniejsza objawy GERD.
G & H Jakie są kolejne kroki w badaniach w tej dziedzinie?
LBG Biorąc pod uwagę powyższe dane, skuteczne byłoby przeprowadzenie dodatkowych badań oceniających bezpieczeństwo terapii PPI w okresie poczęcia, biorąc pod uwagę niedawne obawy o możliwy wzrost w wadach wrodzonych u tych pacjentów. Przydatne byłoby również zebranie większej liczby długoterminowych danych dotyczących tego, czy ciężarne pacjentki z GERD doświadczają tego stanu po ciąży i kiedy nawroty występują w okresie poporodowym.