G & H Jakie są najczęstsze przyczyny dysfagii?
CJ Dysfagia , lub trudności w połykaniu, można zazwyczaj podzielić na dysfagię ustno-gardłową lub przełykową i ma zarówno łagodne, jak i złośliwe źródła. Dysfagia jamy ustnej i gardła może być spowodowana zaburzeniami neurologicznymi, takimi jak choroba Parkinsona lub stwardnienie rozsiane, lub nagłym uszkodzeniem neurologicznym, takim jak udar. Problemy w obrębie samej części ustnej gardła, w tym owrzodzenia, urazy lub problemy ze ślinieniem, mogą również prowadzić do dysfagii jamy ustnej i gardła.
Przyczyny dysfagii przełyku można dalej podzielić na motorykę (tj. Achalazję), źródła wewnętrzne lub zewnętrzne . Wewnętrzne przyczyny obejmują raka przełyku; eozynofilowe, limfocytarne lub refluksowe zapalenie przełyku; guzy, zwężenia, pierścienie lub sieci przełyku wtórne do radioterapii lub choroby refluksowej przełyku; tłuszczak; i zmiany pooperacyjne. Zewnętrzne przyczyny dysfagii przełyku obejmują ucisk przełyku (np. Ucisk naczyniowy prowadzący do powiększenia aorty lub lewego przedsionka), osteofity szyjki macicy, powiększenie węzłów chłonnych lub masy w przełyku, twardzinę skóry, zespół Sjogrena i rozlane skurcze.
G & H Co to jest pierścień Schatzki i jak często występuje?
CJ Pierścień Schatzki to zwężenie dolnej części przełyku spowodowane pierścieniem błony śluzowej tkankę, która może prowadzić do dysfagii. Istnieją 2 rodzaje pierścieni w przełyku, pierścienie A i pierścienie B. Pierścienie A są zwykle widoczne u dzieci i mają charakter głównie umięśniony, podczas gdy pierścienie B są częstsze u dorosłych i są śluzówkowe; Pierścienie Schatzki należą do tej drugiej kategorii.
Nie jest jasne, jak powszechne są te pierścienie, ponieważ pacjenci często otrzymują diagnozę pierścienia Schatzki bez wyraźnej identyfikacji (mogą mieć inną przyczynę dysfagii, która nie zostały rozpoznane) lub są poszerzone z powodu przypuszczalnych pierścieni Schatzkiego jako możliwej przyczyny dysfagii bez faktycznego rozpoznania. To naraża pacjentów na ryzyko związane z rozszerzaniem, takim jak perforacja. Ważne jest, aby wiedzieć, że pierścienie Schatzkiego istnieją tylko wtedy, gdy występuje przepuklina rozworu przełykowego, a często pierścienie znajdują się w worku przepuklinowym rozworu przełykowego. Pierścienie Schatzkiego znajdują się w około 6% do 15% badań baru. Na podstawie tych statystyk pierścienie Schatzkiego nie są zbyt powszechne, ale występują na tyle często, że pacjenci przechodzą esophagogastroduodenoscopie z powodu dysfagii.
G & H Jak prezentują się pierścienie Schatzkiego kiedy zostaną znalezione?
CJ Klinicznie, pacjenci zwykle mają stopniowy początek przerywanej dysfagii na pokarmy stałe. W badaniu endoskopowym pacjenci mają śluzówkową strukturę podobną do pierścienia w dolnej części przełyku, powyżej połączenia łuskowo-okrężnego. Pierścienie Schatzki zwykle znajdują się w worku przepukliny rozworu przełykowego i mogą być trudne do zidentyfikowania, chyba że są wyjątkowo wąskie (w porównaniu z innymi pierścieniami). Pacjenci zwykle zaczynają mieć objawy, gdy pierścień ma drożność mniejszą niż 12,5 mm.
G & H Czy pacjenci z dysfagią powinni najpierw przejść badanie baru lub lepiej służyło im skierowanie bezpośrednio na endoskopię?
Klinicyści CJ preferują wysyłanie pacjentów z dysfagią bezpośrednio do endoskopii. Badania baru były kiedyś powszechną procedurą diagnozowania pierścieni Schatzkiego, ale nie zapewniają żadnych metod leczenia. Wraz z pojawieniem się tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego oraz czułością i swoistością tych badań w porównaniu z typowymi radiogramami, endoskopia jest metodą preferowaną.
G & H Jaką rolę odgrywa manewr Valsalvy w uwydatnianiu pierścieni Schatzkiego?
CJ Manewr Valsalvy jest używany w radiologii, aby pomóc zidentyfikować pierścienie Schatzkiego poprzez rozszerzenie przepukliny rozworu przełykowego; pacjenci leżą na brzuchu i połykają piankę, aby wydobyć pierścień. Użycie manewru Valsalvy jest zależne od ośrodka i prawdopodobnie zostanie wykonane przez radiologów w ośrodkach opieki trzeciego stopnia. Jednak gdy zleca się badanie baru, niektóre ośrodki mogą wymagać specjalnych wskazań (np. Klinicysta próbuje wykluczyć pierścień Schatzkiego), aby umożliwić wykonanie manewru. Ogólnie rzecz biorąc, manewr Valsalvy pomógł zwiększyć wskaźnik wykrywania pierścienia Schatzkiego z 7% do 100% w dziedzinie radiologii. Niestety, w dziedzinie endoskopii nie dokonano postępu w poprawie współczynnika wykrywania pierścieni Schatzkiego, dlatego wraz z kolegami przeprowadziliśmy badanie z użyciem techniki Bolster.
G & H Co to jest technika Bolster?
CJ Technika Bolster to zabieg, w którym endoskopista przykłada głębokie i stabilne ciśnienie w jamie brzusznej w okolicy nadbrzusza pacjenta, bezpośrednio pod żebrami, lub jej pięść. W tym czasie endoskop należy zlokalizować w worku przepuklinowym rozworu przełykowego.Po kilku sekundach wywieranego nacisku pierścień Schatzkiego w worku przepuklinowym rozworu przełykowego zostaje odsłonięty i zidentyfikowany. W ten sposób technika Bolster ułatwia identyfikację ukrytego pierścienia wewnątrz worka przepuklinowego, którego w innym przypadku nie można byłoby uwidocznić bez zastosowania wewnętrznego nacisku na brzuch (ryc. 1).
Widok endoskopowy połączenia żołądkowo-przełykowego przed uciskiem (A) i po ucisku brzucha, ukazujący pierścień Schatzkiego (B).
G & H Czy technika Bolster jest nauczana we wspólnocie?
CJ Technika Bolster była nauczana podczas mojego stypendium i moi koledzy i ja staramy się pokazać ją jako łatwą technikę o minimalnym ryzyku, która ma zastosowanie podczas procedury endoskopowej. Mamy nadzieję, że technika ta będzie nauczana we wspólnocie, ponieważ może pomóc w odpowiednim postępowaniu z pacjentami z dysfagią.
G & H Jakie są korzyści i ograniczenia techniki Bolster w porównaniu z technikami radiologicznymi i endoskopowymi?
CJ W radiologii badanie baru z manewrem Valsalvy ma lepszy wskaźnik wykrywania pierścienia Schatzkiego niż sama endoskopia (ryc. 2). Jednak radiologia jest ograniczona przez niemożność osiągnięcia patologii, brak leczenia i ryzyko ekspozycji na promieniowanie. Sama endoskopia ma dość słabe wskaźniki wykrywania i czułości pierścieni Schatzkiego, ale w połączeniu z techniką Bolstera jest w stanie leczyć pierścienie bez ekspozycji na promieniowanie. Technika Bolster może zwiększyć współczynnik wykrywania pierścieni Schatzkiego u endoskopistów, podobnie jak manewr Valsalvy poprawił wykrywanie w radiologii, umożliwiając jednocześnie pacjentom całkowite pominięcie badania radiograficznego.
Bar badania pokazują normalną jaskółkę baru (A) w porównaniu z pacjentem z pierścieniem Schatzkiego (B).
G & H Po zlokalizowaniu pierścieni Schatzkiego, jak są traktowane lub kontrolowane?
CJ Istnieją dwie techniki leczenia pierścieni Schatzki. Pierwszym z nich jest dylatacja za pomocą rozszerzaczy balonowych lub Savary (Cook Medical); jest to technika stosowana od dziesięcioleci. Druga technika to ablacja pierścienia, w której endoskopista używa kleszczy i usuwa małe fragmenty pierścienia w zakresie 360 stopni w celu ablacji całego pierścienia. Ta metoda została po raz pierwszy opisana w 2014 r. Przez Gonzaleza i współpracowników.
G & H Czy mógłbyś opisać projekt i kluczowe wnioski z badania?
CJ Moi koledzy i ja przeprowadziliśmy retrospektywną analizę 30 pacjentów w jednym ośrodku opieki III stopnia pod kierunkiem jednego endoskopisty. Każdy pacjent miał wcześniej rozpoznanie pierścienia Schatzkiego, za pomocą endoskopii lub obrazowania radiologicznego (np. Serie żołądkowo-jelitowe lub badanie połykania baru). Wszystkich 30 pacjentów poddano endoskopii, a 26 miało możliwe do zidentyfikowania pierścienie Schatzkiego bez konieczności stosowania techniki Bolster. Czterech pacjentów, u których sama endoskopia nie mogła zidentyfikować pierścienia Schatzkiego, otrzymało technikę Bolster. U tych 4 pacjentów moi koledzy i ja byliśmy w stanie zidentyfikować pierścienie Schatzkiego. Zatem około 13% z 30 pacjentów wymagało do postawienia diagnozy techniki Bolster. Jeśli chodzi o leczenie, stwierdziliśmy, że pacjenci mieli zwiększone leczenie objawowe dysfagii po zidentyfikowaniu i usunięciu pierścienia Schatzkiego.
G & H Jakie były ograniczenia Twoje badanie?
CJ Nasze badanie było małym, retrospektywnym, jednoośrodkowym badaniem. Jednak jednym z interesujących aspektów było to, że czułość wykrywania pierścienia Schatzkiego była znacznie wyższa, nawet bez techniki Bolster, w porównaniu z tym, co opisano w innych badaniach (odpowiednio 87% i 58%). Nie jest jasne, czy wynik ten jest spowodowany odchyleniem widma u włączonych pacjentów i faktem, że mieli oni wcześniejszą historię pierścienia Schatzki. Dlatego zalecamy większe, wieloośrodkowe badanie, które ocenia zdolność wykrywania pierścieni Schatzkiego z lub bez techniki Bolster.
G & H Jakie inne przyszłe badania jest potrzebne w tej dziedzinie?
CJ Byłoby interesujące zbadanie długoterminowych wyników leczenia tych pacjentów, ponieważ w przeszłości endoskopiści zapobiegawczo rozszerzali pacjentów bez jasnej diagnozy pierścienia Schatzkiego. Pacjenci ci często wracają i z czasem ulegają seryjnemu rozszerzeniu. Powstaje pytanie, czy endoskopiści leczą błędną diagnozę. Czy ci pacjenci rzeczywiście mają wewnętrzny problem z przełykiem, czy też ich dysfagia jest spowodowana problemami z ruchliwością? Ponadto zwiększenie wskaźnika wykrywalności pierścieni Schatzkiego może pomóc w prawidłowym leczeniu tych pacjentów i może prowadzić do lepszego złagodzenia objawów.Byłoby korzystne obserwowanie tych pacjentów przez dłuższy czas i kliniczne porównanie ich z pacjentami bez identyfikowalnych pierścieni Schatzki.