Nudności i wymioty podczas ciąży

Leczenie

Postępowanie w przypadku nudności i wymiotów podczas ciąży zależy od nasilenia objawów. Środki terapeutyczne obejmują zmiany w diecie, bardziej agresywne podejścia, obejmujące leki przeciwwymiotne, hospitalizację, a nawet całkowite żywienie pozajelitowe (TPN). Wolimy zacząć od zmian w diecie, a następnie w razie potrzeby dodawać leki. Niedawno opublikowano przegląd Cochrane różnych niefarmakologicznych i farmakologicznych metod leczenia nudności i wymiotów ciążowych i niedokrwistości ciężarnych.16

TERAPIA NIEFARMAKOLOGICZNA

Środki dietetyczne

Leczenie wstępne kobiet z łagodnymi nudnościami i wymiotami w ciąży (np. poranne mdłości) należy zmienić dietę. Kobiety ciężarne dotknięte chorobą należy poinstruować, aby jadły częste, małe posiłki oraz unikały zapachów i tekstur jedzenia, które powodują nudności. Pokarmy stałe powinny być łagodne w smaku, bogate w węglowodany i niskotłuszczowe. Słone potrawy (np. Solone krakersy, chipsy ziemniaczane) zwykle można tolerować wcześnie rano, a kwaśne i cierpkie płyny (np. Lemoniada) są często tolerowane lepiej niż woda. Członkowie rodziny powinni być poinformowani, że kobiety w ciąży z nudnościami i wymiotami podczas ciąży mogą wymagać zmiany pory posiłków i innych czynności domowych.

Wsparcie emocjonalne

Chociaż nudności i wymioty ciążowe oraz wymioty ciężarne są nie są silnie związane z chorobą psychiczną, niektóre kobiety mogą popadać w depresję lub wykazywać inne zmiany afektywne. Ważne jest, aby te kobiety otrzymywały odpowiednie wsparcie od członków rodziny oraz personelu medycznego i pielęgniarskiego. Konsultacja jest wskazana, jeśli kobieta w ciąży ma depresję, podejrzewa się przemoc w rodzinie lub istnieją dowody nadużywania substancji odurzających lub choroby psychicznej.

Akupresura

W kilku badaniach17,18 zasugerowano akupresurę jako metodę leczenia na nudności. Najczęstszą lokalizacją akupresury jest osierdzie 6 lub punkt Neiguan, który znajduje się trzy szerokości palców nad nadgarstkiem na powierzchni dłoniowej. Różne produkty komercyjne do łagodzenia choroby lokomocyjnej (np. Sea-Band, ReliefBand) wywierają nacisk na ten obszar. Jeden przegląd19 danych z siedmiu badań dotyczących akupresury punktowej Neiguan wykazał, że produkty te są pomocne w kontrolowaniu porannych mdłości we wczesnej ciąży; Jednak ostatnie badanie20 nie wykazało żadnych korzyści ze stosowania akupresury u kobiet w ciąży.

Konieczne są dalsze dane, aby określić, czy akupresura jest skutecznym sposobem leczenia nudności i wymiotów w ciąży. Jednak akupresura jest niefarmakologiczną interwencją bez znanych skutków ubocznych. Niektórzy lekarze mogą chcieć oferować go swoim pacjentom.

Imbir

Imbir, popularny alternatywny sposób leczenia porannych mdłości, był stosowany w herbatach, konfiturach, piwu imbirowym i kapsułkach. W jednym badaniu europejskim21 wykazano, że proszek imbiru (1 g dziennie) był skuteczniejszy niż placebo w zmniejszaniu objawów wymiotów ciężarnych.

Nie opublikowano żadnych doniesień o wadach płodu związanych ze stosowaniem imbiru. Jednak jeden badacz22 ostrzegł, że korzeń imbiru zawiera inhibitor syntetazy tromboksanu, który może zakłócać wiązanie receptora testosteronu u płodu. Inni badacze23 zauważyli, że chociaż brakuje danych dotyczących bezpieczeństwa, ludzie w wielu kulturach używają imbiru jako przyprawy; stosowane ilości są podobne do tych powszechnie przepisywanych w leczeniu nudności i wymiotów podczas ciąży.

TERAPIA FARMAKOLOGICZNA

Pirydoksyna (witamina B6) i doksylamina

Pirydoksyna może być stosowany jako pojedynczy środek lub w połączeniu z doksylaminą. Jedno małe badanie wykazało, że witamina B6 w dawce 25 mg przyjmowanej doustnie co osiem godzin (75 mg na dobę) była skuteczniejsza niż placebo w kontrolowaniu nudności i wymiotów u kobiet w ciąży.24 W dawkach farmakologicznych nie stwierdzono, aby witamina B6 mieć działanie teratogenne. Pojedynczą tabletkę 25 mg doksylaminy (Unisom) przyjmowaną na noc można stosować samodzielnie lub w połączeniu z pirydoksyną (25 mg trzy razy dziennie).

W latach siedemdziesiątych lek zawierający pirydoksynę i doksylaminę (bendektyna) był powszechnie stosowany w leczeniu kobiet z nudnościami i wymiotami w ciąży. Chociaż liczne badania nie wykazały zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, producent dobrowolnie wycofał Bendectin z rynku w 1983 roku z powodu sporu sądowego. Pirydoksyna-doksylamina jest nadal jedynym lekiem, który amerykańska Agencja ds.Żywności i Leków specjalnie oznaczyła do leczenia nudności i wymiotów podczas ciąży.

Pirydoksyna-doksylamina jest dostępna w Kanadzie pod nazwą handlową Diclectin (10 mg pirydoksyny i 10 mg doksylaminy w tabletce o opóźnionym uwalnianiu). Diklektyna jest zwykle przepisywana w dawce dwóch tabletek na noc w przypadku łagodnych objawów i w dawce do czterech tabletek dziennie w przypadku cięższych objawów.

Leki przeciwwymiotne

Jeśli wcześniej omówione terapie nie przyniosą skutku, uzasadniona jest próba leków przeciwwymiotnych. Wykazano, że fenotiazyny, prochlorperazyna (kompazyna) i chloropromazyna (torazyna) zmniejszają nudności i wymioty podczas ciąży w porównaniu z placebo.25 Rozsądnym schematem jest prochlorperazyna podawana doodbytniczo w dawce 25 mg co 12 godzin (50 mg dziennie) lub prometazyna (Phenergan) podawany doustnie lub doodbytniczo w dawce 25 mg co cztery godziny (150 mg dziennie).

Jeśli leczenie prochlorperazyną lub prometazyną kończy się niepowodzeniem, niektórzy lekarze próbują innych leków przeciwwymiotnych, takich jak trimetobenzamid (Tigan ) lub ondansetron (Zofran). W niewielkim badaniu26 dotyczącym dożylnego leczenia kobiet z wymiotami ciężarnymi nie wykazano zwiększonych korzyści ondansetronu w porównaniu z prometazyną. Chociaż w jednym badaniu27 z 315 kobiet w ciąży wykazano nieznacznie zwiększone ryzyko wad wrodzonych podczas podawania fenotiazyn w pierwszym trymestrze ciąży, większe badanie28 nie wykazało związku z wadami rozwojowymi płodu.

Kobiety z ciężkimi nudnościami i wymiotami w ciąży lub hyperemesis gravidarum mogą skorzystać z droperidolu (Inapsine) i difenhydraminy (Benadryl). Jedno z badań29 wykazało, że ciągłe dożylne podawanie zarówno droperydolu, jak i difenhydraminy skutkowało znacznie krótszymi hospitalizacjami i mniejszą liczbą ponownych hospitalizacji w porównaniu z różnymi innymi leczeniami przeciwwymiotnymi w szpitalu.

Leki przeciwhistaminowe i antycholinergiczne

Meclizyna (Antivert), dimenhydrinate (Dramamine) i difenhydramina były stosowane do kontrolowania nudności i wymiotów podczas ciąży. Wszystkie z nich okazały się skuteczniejsze od placebo.25 Chociaż wcześniej uważano, że meklizyna ma działanie teratogenne, badania wykazały jej bezpieczeństwo w czasie ciąży28. W jednym badaniu30 stwierdzono związek między difenhydraminą a rozszczepem wargi i podniebienia, ale w kolejnym badaniu31 nie potwierdzają tego odkrycia.

Leki na motorykę

Metoklopramid (Reglan) działa poprzez zwiększanie ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku, a także przyspieszanie tranzytu przez żołądek. Wykazano, że lek ten jest bardziej skuteczny niż placebo w leczeniu nadmiernych wymiotów ciężarnych.32 Metoklopramid nie był powiązany ze zwiększoną częstością wrodzonych wad rozwojowych.

Kortykosteroidy

Randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie33 nie wykazało ponownych hospitalizacji z powodu nawracających wymiotów u kobiet z nadmiernymi wymiotami ciążowymi, które były leczone doustnie metyloprednizolonem (Medrol), w porównaniu z pięcioma powtórnymi hospitalizacjami u kobiet, które otrzymały doustną terapię prometazyną. Autorzy badania zasugerowali, że metyloprednizolon w dawce 16 mg trzy razy dziennie (48 mg dziennie), a następnie zmniejszanie dawki przez dwa tygodnie, jest wartościowym sposobem leczenia kobiet z opornymi na leczenie wymiotami ciążowymi.

zauważ, że ci i inni autorzy stwierdzili, że prawie wszystkie kobiety z wymiotami ciążowymi mogą tolerować doustną terapię kortykosteroidami. Zastosowaliśmy dwutygodniowy schemat stopniowego zmniejszania dawki u kobiet w ciąży, które były oporne na standardowe leczenie przeciwwymiotne i zauważyły subiektywny spadek częstości hospitalizacji i ponownych hospitalizacji.

Terapia kortykosteroidami jest ogólnie uważana za bezpieczną w czasie ciąży. Jednak ostatnia metaanaliza34 wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko poważnych wad rozwojowych i 3,4-krotnie zwiększone ryzyko rozszczepu jamy ustnej u niemowląt narażonych na kortykosteroidy w pierwszym trymestrze ciąży.

Farmakologiczne leczenie nudności i wymiotów w ciąży i nadmierne wymioty ciężarnych podsumowano w Tabeli 2.16,23,35–37

INNE ZABIEGI

Płyny dożylne

Kobiety w ciąży, które pomimo wcześniej omówionych metod leczenia nie są w stanie zatrzymać płynów, będą prawdopodobnie wymagać płynów dożylnych. Podstawą dożylnej płynoterapii jest normalna sól fizjologiczna lub roztwór Ringera z mleczanami. Wielu lekarzy stosuje roztwory zawierające dekstrozę, jednak może być wskazane podanie najpierw tiaminy (witaminy B1), 5 ze względu na teoretyczne ryzyko encefalopatii Wernickego .

Płyn dożylny może przynieść ulgę w nudnościach i wymiotach, ale wiele kobiet w ciąży wymaga również podania leku przeciwwymiotnego doustnie, doodbytniczo lub we wlewie z płynem. W zależności od nasilenia objawów, dożylna płynoterapia może być podawana w szpitalu lub w domu przez pielęgniarkę wizytującą.

Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe

Żywienie przez zgłębnik i TPN to ostatnie -resortowe zabiegi dla kobiet w ciąży, które nadal wymiotują i tracą na wadze pomimo agresywnego leczenia jednym lub wszystkimi z omówionych wcześniej sposobów. Niewiele badań oceniało żywienie dojelitowe, chociaż wszystkie siedem kobiet w jednym małym badaniu38 tolerowało karmienie z użyciem sondy nosowo-żołądkowej 8-French Dobbhoff i szybkości wlewu do 100 ml na godzinę.

TPN jest podawany przez centralną żyłę żylną. cewnik. Jego zawartość zależy od dziennego zapotrzebowania kobiety w ciąży i ewentualnych nieprawidłowości elektrolitowych. Rozważna może być konsultacja z perinatologiem doświadczonym w żywieniu pozajelitowym, a także gastroenterologiem lub szpitalnym środkiem żywienia pozajelitowego. Zarówno TPN, jak i dostęp do żyły centralnej mogą być rozważne. skutkować poważnymi komplikacjami, w tym posocznicą.

Algorytm sugerowanej oceny i leczenia kobiet z nudnościami i wymiotami w ciąży przedstawiono na rycinie 1.