Chociaż jest to rzadkie, uraz pes anserinus może powodować osłabiający ból przyśrodkowej części kolana. W pierwszym z dwuczęściowego artykułu Andrew Hamilton wyjaśnia strukturę kompleksu pes anserinus, czynniki ryzyka urazu i jak klinicyści mogą w różny sposób diagnozować uraz pes anserinus.
XVIII Igrzyska Panamerykańskie – Lima 2019 – Łyżwiarstwo szybkie na rolkach REUTERS / Susana Vera
Urazy kolan są powszechne w sportowców ze względu na obciążenia przenoszone przez staw kolanowy podczas uprawiania sportu. Kiedy pojawia się ból przyśrodkowy kolana, istnieje kilka możliwych przyczyn, w tym uraz więzadła przyśrodkowego, chrząstki / łąkotki przyśrodkowej lub złamanie naprężeniowe przyśrodkowej piszczeli. Jednak u sportowców z energicznym i powtarzającym się używaniem ścięgien podkolanowych istnieje inna możliwość – kontuzja pes anserinus. Ponieważ urazy te są stosunkowo rzadkie, częste jest pomijanie diagnozy i może skutkować niepotrzebną operacją kolana.
Co to jest pes anserinus?
Pes anserinus (PA) – znany również jako pes anserine lub „gęsia stopa” – odnosi się do zrośniętego przyczepu mięśni sartorius, gracilis i półścięgnistych wzdłuż proksymalnej przyśrodkowej części kości piszczelowej (patrz ryc. 1). Każdy z tych trzech mięśni jest unerwiony przez inny nerw: odpowiednio nerw udowy, zasłonowy i piszczelowy. Wizualnie te połączone ścięgna tworzą strukturę przypominającą stopę gęsi i zostały nazwane od łacińskich korzeni, pes za stopę i anserinus od gęsi. Pod ścięgnami zrogowaciałymi znajduje się kaletka rogowa, worek zapewniający płynny ruch ścięgien ścięgna zrośniętego ścięgna nad więzadłem pobocznym przyśrodkowym. Pes anserinus wspomaga stabilność kolana, pomagając więzadłom medycznym oprzeć się siłom koślawym.
Rysunek 1: Struktura mięśnia sercowego
Przedstawienie przyśrodkowego aspektu lewego kolana.
Chociaż nie jest to szczególnie istotne w kontekście klinicznym, warto zauważyć, że struktura PA różni się u poszczególnych osób. Na przykład w niedawnym badaniu zbadano strukturę PA w 102 kończynach zmarłych (1). Naukowcy odkryli, że we wszystkich przypadkach PA składał się ze ścięgien sartorius, gracilis i semitendinosus. Jednak wyróżniono sześć różnych typów PA na podstawie obecności pasm pomocniczych. Dodatkowo odnotowano trzy rodzaje przyczepów (krótkie, pasmowe i wachlarzowe).
Patologia PA i czynniki ryzyka
Ból będący wynikiem patologii PA może pojawić się jako wynik 1) zapalenia pochewki ścięgna PA, 2) zapalenia kaletki PA lub 3) kombinacji powyższych. Klinicznie trudno jest rozróżnić te dwie patologie. Na szczęście leczenie w obu przypadkach jest takie samo. Mimo to, dowody sugerują, że zapalenie kaletki PA występuje częściej i szybciej reaguje na leczenie niż zapalenie pochewki ścięgna (2).
Czynniki leżące u podstaw zwiększające ryzyko urazu PA są często wieloczynnikowe, ale zazwyczaj obejmują wysokie ścięgno podkolanowe obciążenie połączone z nieoptymalną biomechaniką. Ruchy, które mogą przyspieszyć uraz PA to ruchy koślawe (np. W wyniku nadmiernej pronacji w chodzie biegowym) lub naprężenia rotacyjne w kolanie (3). Ponieważ wzorce chodu w największym stopniu obciążają środkowe kolano, nie jest zaskakujące, że zapalenie ścięgna PA i zapalenie kaletki ma większy wpływ na biegaczy długodystansowych niż na innych sportowców (4). Meksykańscy naukowcy ocenili 22 pacjentów z zapaleniem kaletki PA i stwierdzili, że deformacja kolana koślawego, sama lub w połączeniu z niestabilnością boczną przyśrodkową, jest czynnikiem ryzyka urazu PA (5).
Niektórzy badacze sugerowali, że patologia ścięgna PA jest znacznie bardziej prawdopodobne u osób starszych i ze współistniejącymi chorobami zwyrodnieniowymi stawów. W tureckim badaniu wykonano ultrasonograficzną ocenę ścięgna PA i kaletki u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (6). Okazało się, że średnia grubość PA w kolanach z chorobą zwyrodnieniową stawów była znacznie większa niż w grupie kontrolnej, a większe grubości PA były związane z wyższymi punktami choroby zwyrodnieniowej stawów w wizualnej skali analogowej (VAS). Jednak naukowcy z meksykańskiego badania nie znaleźli takiego związku (5). Rzeczywiście, doszli do wniosku, że nie ma związku między urazem PA a wcześniej zgłaszanymi czynnikami predysponującymi, takimi jak cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego i otyłość. Pozornie te ustalenia wydają się sprzeczne. Jednak jedna interpretacja jest taka, że u starszych pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą zwyrodnieniową stawów należy spodziewać się patologii wpływającej na PA – ale różni się ona od urazu PA spowodowanego powtarzającym się przeciążeniem mięśni ścięgien podkolanowych.
Prezentacja i rozpoznanie PA
U pacjentów z zapaleniem kaletki robaczkowej zwykle występuje tkliwość i obrzęk wzdłuż proksymalnej przyśrodkowej kości piszczelowej. Objawy mogą jednak obejmować również niewyraźny ból przyśrodkowy kolana, który może naśladować uszkodzenie więzadła pobocznego łąkotki przyśrodkowej lub piszczelowej (7). Rzeczywiście, niektóre badania sugerują, że znaczny odsetek pacjentów może nie wykazywać obrzęku bliższej części piszczeli, ale zamiast tego może wystąpić ból tylno-przyśrodkowy stawu lub ból linii środkowej, co budzi (fałszywe) podejrzenie pęknięcia łąkotki przyśrodkowej (8). Inne cechy bólu i objawy czynnościowe obejmują:
- Ból odczuwany około 2-3 cali poniżej środkowej części przedniego stawu kolanowego (który może również rozciągać się do przodu kolana i w dół dolnej części nogi) ).
- Stopniowy początek bólu przez dłuższy czas.
- Zaostrzenie bólu podczas wchodzenia lub schodzenia po schodach, chodzenia po stromych pochyłościach lub siadania / wstawania z krzeseł.
- Brak bólu podczas chodzenia po równych powierzchniach.
- Ból odczuwany podczas kurczenia ścięgien przed oporem.
- Ból podczas rozciągania mięśni ścięgien podkolanowych.
- W cięższych przypadkach ból w nocy, budzenie pacjenta, gdy zgina kolana, co powoduje zaburzenia snu.
Procedura badania w przypadku podejrzenia urazu PA
A pomyślne rozpoznanie PA wymaga dokładnego badania fizykalnego pacjenta oraz szczegółowej historii objawów i charakterystyki bólu (patrz wyżej). W szczególności dokładne miejsce bólu powinno zostać zidentyfikowane zarówno przez powierzchowne, jak i głębokie badanie palpacyjne. Ruchy wywołujące ból należy wykonać podczas badania przedmiotowego w celu potwierdzenia diagnozy (9).
Ze względu na bliskość PA do powierzchni skóry, obrazowanie ultrasonograficzne jest skuteczną metodą wykrywanie morfologii pes anserinus i jego struktur obwodowych; i jako takie przydatne narzędzie pomocne w diagnozowaniu zapalenia kaletki PA, torbieli, zapalenia ścięgien (10). Jednak złotym standardem w obrazowaniu PA jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). W szczególności rezonans magnetyczny jest bardziej wrażliwy na pojawienie się płynu pod ścięgnem mięśnia sercowego w pobliżu linii stawu niż ultrasonografia (7). Jednak niezależnie od metody obrazowania, podstawą diagnozy pozostają historia pacjenta, badanie i charakterystyka bólu. Badania obrazowe są być może bardziej krytyczne dla wykluczenia innych patologii, które mogą objawiać się podobnymi objawami. Należą do nich (11):
- Złamanie kości piszczelowej
- Choroba zwyrodnieniowa stawów
- Torbiele podkolanowe
- Infekcja kaletki maziowej
- Nowotwór złośliwy (rzadki)
Nietypowe urazy PA: pęknięcie, pęknięcie i ostrogi kostne
Jak wspomniano wcześniej, uraz PA u sportowców zwykle obejmuje zapalenie kaletki maziowej lub pochewki ścięgna . Jednak możliwe są inne (rzadsze) patologie PA. U dzieci w wyniku egzostoz proksymalnych kości piszczelowej może wystąpić typ zespołu PA (12). Mogą one przybrać postać osteochondroma, tworzącego bolesny guzek lub ostrogi kostnej w kształcie róży, co prowadzi do uczucia pękania / blokowania ścięgien PA. W pierwszym przypadku usunięcie rozwiązuje problem. W tym drugim przypadku objawy mogą ustąpić bez operacji, chociaż niektóre przypadki wymagają wycięcia.
Inną (bardzo rzadką) patologią jest pęknięcie kaletki PA. Pęknięcia są bardziej prawdopodobne u starszych pacjentów z chorobami podstawowymi / metabolicznymi, takimi jak cukrzyca, otyłość i choroba zwyrodnieniowa stawów. Jeśli kaletka anserine zatrzymuje płyn maziowy z powodu przewlekłego zapalenia związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, mechaniczne obciążenie spowodowane chodzeniem lub innymi czynnościami obciążającymi może spowodować pęknięcie. Dowodem pęknięcia jest nagły i izolowany obrzęk towarzyszących mięśni łydek (13). U pacjentów z grupy ryzyka redukcja masy ciała i wzmocnienie mięśnia czworogłowego są zalecane jako strategie zapobiegawcze.
Inną rzadką patologią PA jest „zespół trzaskania PA”, który powoduje pęknięcie przyśrodkowej części kolana. To uczucie pękania wynika z translacji ścięgien PA (zwykle gracilis lub semitendinosus) przez tylno-przyśrodkowy aspekt kłykcia przyśrodkowego kości udowej i piszczeli podczas ruchu kolana (14,15). W przeciwieństwie do innych rzadkich schorzeń powyżej, zespół zatrzasku PA był zgłaszany u sportowców w wyniku przeciążenia i urazów. Ultrasonografia jest często diagnostycznym badaniem obrazowym z wyboru w przypadkach mechanicznego przyciągania. Jednak chociaż obrazowanie statyczne stanowi część diagnozy, obrazowanie dynamiczne (tj. Podczas ruchu zatrzaskowego) jest również niezbędne do potwierdzenia diagnozy (16).
W drugiej części tego dwuczęściowego artykułu Andy Hamilton przyjrzy się najskuteczniejszym opcjom leczenia i protokołom rehabilitacji dla sportowców cierpiących na uraz PA.