Ponad dziesięć lat temu grupa zadaniowa American Professional Society on the Abuse of Children zaleciła specjalistom oddzielenie pojęć krzywdzenia dzieci od psychopatologii podczas omawiania, oceniania, lub leczenie Munchausena przez pełnomocnika (MBP) .1 Chociaż nie jest to formalna diagnoza medyczna ani psychiatryczna, MBP odnosi się do fałszowania choroby będącej nadużyciem, która jest spowodowana zaburzeniem pozorowanym narzuconym innemu (FDIA) u sprawcy. FDIA to zaburzenie psychiatryczne DSM-5, które opisuje osoby, które uporczywie fałszują chorobę u innej osoby, nawet jeśli nie mają one nic lub niewiele mogą zyskać na zachowaniu. Jest to zachowanie kompulsywne związane z wysokim stopniem zaprzeczania, podobne do zachowań związanych z nadużywaniem substancji lub zaburzeniami odżywiania.
Dlaczego muszę wiedzieć o MBP?
Ofiary MBP może cierpieć z powodu lęku, bólu i utraty normalnego przywiązania, a także z powodu opóźnionego rozwoju, wzrostu, funkcjonowania społecznego i / lub postępu w nauce.2-4 Mogą pojawić się problemy fizyczne i psychiatryczne z powodu uporczywego traktowania ich jako chorych; z deprywacji; z niepotrzebnych ocen, leków, procedur lub operacji; i / lub jatrogennych powikłań.
Niektórzy klinicyści uważają, że mogą uniknąć działań prawnych i konfliktów, po prostu wierząc lub unikając rodziców, którzy regularnie przedstawiają im fałszywe informacje. Należy zauważyć, że lekarze, którzy nie złożyli obowiązkowego zgłoszenia dotyczącego fałszowania podejrzewanej choroby, zostali pozwani cywilnie za zaniedbanie medyczne i niezgłoszenie podejrzenia znęcania się nad dzieckiem5. Niektóre stany, takie jak Teksas i Kalifornia, mają również kodeksy karne określające kary karne. za niezgłoszenie podejrzenia znęcania się nad dzieckiem.
Trudno byłoby mnie oszukać
Czy możesz stwierdzić, czy jesteś okłamywany przez rodzica / opiekuna? Badania konsekwentnie wykazały, że świadome oceny prawdziwości są tylko nieznacznie dokładniejsze niż przypadek6. Opublikowane opisy przypadków sugerują, że każde zaburzenie można skutecznie sfałszować. Jeden opisuje przypadek sztucznej mukowiscydozy, który obejmował sfałszowany wywiad, zmienione testy potu i analizę tłuszczu w kale oraz próbki plwociny skradzione pacjentom z mukowiscydozą.7 Inny opisuje pacjenta z sztuczną przewlekłą rzekomą niedrożnością jelit, który przeszedł przeszczep jelita cienkiego .8 Sfałszowane problemy ze zdrowiem psychicznym obejmowały zaburzenia uczenia się, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia ze spektrum autyzmu i chorobę afektywną dwubiegunową.9,10
Znaki ostrzegawcze: indukcja nie jest wymagana
Potwierdzono, że wiele osób zaangażowali się w fałszowanie choroby (zazwyczaj opiekunowie płci żeńskiej) mają zdolność wydawania się normalnych jako rodzice / opiekunowie.11 Formalny wywiad psychiatryczny i testy psychologiczne mogą sugerować brak psychopatologii. Inne mogą być dramatyczne, agresywne, manipulujące i / lub oczywiste w swoich kłamstwach. Od 30% do 70% osób, które fałszują chorobę u dzieci, również fałszuje chorobę samą w sobie.12-14
Zaburzenia medyczne, psychiatryczne i / lub rozwojowe można fałszować na różne sposoby. W tabeli 1 wymieniono znaki ostrzegawcze o możliwym fałszowaniu choroby. Podczas gdy dzieci będące ofiarami uduszenia, zatrucia lub innych form indukcji są najbardziej narażone na śmierć, wyolbrzymienie objawów lub nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich u dziecka z prawdziwym zaburzeniem zdrowotnym może wystarczyć, aby narazić dziecko na śmiertelne niebezpieczeństwo.11
Ocena
Lekarze są zobowiązani do zgłaszania władzom podejrzeń o wykorzystywanie dzieci. Podobnie jak w przypadku przemocy fizycznej lub seksualnej, ustalenie, czy doszło do fałszowania choroby stanowiącej nadużycie, opiera się zwykle na dokładnej analizie danych – rzadko można bezpośrednio obserwować akt przemocy. W przypadku podejrzanego złamania, na przykład, można wykonać badanie szkieletu wraz z wywiadem klinicznym. Ponieważ podstawową cechą fałszowania choroby jest oszustwo, ocena wymaga oceny obiektywnych danych i dodatkowych danych.10,15 W tabeli 2 wymieniono niektóre ogólne metody oceny stosowane przez lekarzy.
Analiza dokumentacji medycznej może być bardziej pomocna niż kontakt z przeszłością klinicystów, ponieważ informacje kliniczne zarejestrowane w czasie wizyty w placówce medycznej w mniejszym stopniu podlegają tendencyjności i obronności. Chronologiczne podsumowanie każdego kontaktu medycznego w tabeli ujawnia wzorce korzystania z opieki zdrowotnej i zachowania rodziców / opiekunów w formacie łatwym do analizy.15 Każdy wiersz opisuje kontakt z opieką zdrowotną. Kolumny zawierają datę kontaktu, lokalizację opieki zdrowotnej, zgłaszane oznaki / objawy podane przez opiekuna, obiektywne wyniki badań i obserwacje pracownika służby zdrowia, wnioski / diagnozy poczynione wraz z planem opieki oraz inne uwagi lub obserwacje.
Błędy, których należy unikać podczas przeprowadzania analizy dokumentacji medycznej, obejmują brak identyfikacji, kto bezpośrednio obserwował lub zgłosił udokumentowane informacje, brak przeglądu danych pierwotnych (wyników badań zamiast interpretacji wyników badań), zaniechanie określić, czy diagnozy pasują do obiektywnych danych, nie biorąc pod uwagę, czy obiektywne wyniki mogły zostać sfałszowane lub wywołane, oraz nie biorąc pod uwagę, czy dokumentacja medyczna ma sens kliniczny.
Ocena psychiatryczna podejrzanego sprawcy przemocy
Kluczową cechą osoby ze sztucznym zaburzeniem jest imponująca zdolność skutecznego wprowadzania w błąd lekarzy, w tym lekarzy zdrowia psychicznego. Mając to na uwadze, wywiad psychiatryczny z podejrzanym sprawcą może być pomocny w wykluczeniu innych form psychopatologii, które mogą odpowiadać za obraźliwe zachowanie, oraz w identyfikacji chorób współistniejących, które powinny zostać uwzględnione w planie leczenia podejrzanego sprawcy. Motywacji nie można zazwyczaj ocenić bezpośrednio z powodu odmowy zaangażowania się w zachowanie i / lub słabego wglądu.12,16,17 Różnica diagnostyczna powinna w minimalnym stopniu obejmować zaburzenia wymienione w Tabeli 3. Ze względu na zgłoszenie fałszywej historii osobistej, dodatkowe gromadzenie danych jest zdecydowanie zalecane.
Postępowanie kliniczne
Jest mało prawdopodobne, aby fałszowanie choroby spowodowane przez FDIA ustąpiło po prostu po ekspozycji i konfrontacji3. Chociaż zachowania agresywne mogą chwilowo ustać, zwykle powracają z czasem bez znaczący postęp w psychoterapii. W rzeczywistości fałszowanie choroby może wzrosnąć po konfrontacji, gdy podejrzany sprawca próbuje udowodnić, że nie jest winny. Chociaż pomocny jest jeden lekarz pełniący funkcję strażnika całej opieki zdrowotnej, to zabezpieczenie nie jest wystarczające do zapewnienia bezpieczeństwa w domu. Umieszczenie ze sprawcą jest szczególnie niebezpieczne dla dziecka w przypadku wywołania choroby, gdy opiekunów stać na opłacenie opieki medycznej lub gdy dynamika rodzic-dziecko jest wysoce dysfunkcyjna.
Lekarze opiekujący się dziećmi z oznaki ostrzegawcze lub potwierdzone fałszowanie choroby zapewniają podstawowy poziom bezpieczeństwa, gdy zachowują ostrożność w przepisywaniu leków i innych zaleceniach dotyczących leczenia, a także we wspieraniu pomieszczeń szkolnych. Z pewną dozą sceptycyzmu przyjmują doniesienia o objawach podejrzanych rodziców i angażują drugiego rodzica w opiekę nad dzieckiem. Skuteczni klinicyści na bieżąco udzielają podejrzanemu rodzicowi informacji zwrotnej na temat problematycznych zachowań, których są świadkami. Nie dają się naciskać, aby zapewnić niepotrzebne leczenie lub zalecenia. Dokumentują jasno i szczegółowo, utrzymują granice zawodowe z rodziną i w razie potrzeby konsultują się z kolegami i ekspertami.
Zalecane interwencje dla dziecka maksymalizują jego normalne funkcjonowanie (fizyczne, społeczne, naukowe itp.), wspierać kamienie milowe w rozwoju i pomagać dziecku w rozwijaniu poczucia siebie, które nie jest oparte na problemach medycznych. Niektórzy potrzebują stałej ochrony przed sprawcą.18 Typowe motywy psychoterapii ofiar obejmują zaprzeczanie wykorzystywaniu, złość, uwięzienie, przywiązanie, dominację a poczucie własnej skuteczności w związkach, kontrolę nad własnym ciałem, chore role, jatrogenne PTSD, definiowanie relacji rodzinnych i żalu.19
Osoby stosujące przemoc, które uznają fałszowanie choroby, są bardziej skłonne do odniesienia korzyści z psychoterapii. Leczenie obejmuje wysiłki zmierzające do zwiększenia świadomości i zmniejszenia ryzyka nawrotu. Wskaźniki skutecznego leczenia obejmują przyznanie się sprawcy do wykorzystania, w tym szczegółowe informacje; sprawca doświadcza odpowiedniej reakcji emocjonalnej na krzywdę wyrządzoną dziecku; sprawca rozwija lepsze umiejętności radzenia sobie; a sprawca wykazuje zdolność do powstrzymywania się od fałszowania choroby przez dłuższy czas.15
Ujawnienia:
Dr Bursch jest dyrektorem klinicznym Pediatric Psychiatry Consultation Liaison Service i profesorem w wydziały psychiatrii & nauk biologicznych i pediatrii w UCLA David Geffen School of Medicine w Los Angeles. Regularnie występuje przez pełnomocnika jako biegły sądowy na temat Munchausena.
1. Ayoub CC, Alexander R, Beck D i wsp .; Grupa zadaniowa APSAC w Munchausen przez pełnomocnika, grupa robocza ds. Definicji. Stanowisko: kwestie definicyjne w Munchausen przez pełnomocnika. Maltreat Child. 2002; 7: 105-111.
2. Ayoub CC. Emocjonalny wpływ Munchausena przez pełnomocnika na dzieci-ofiary: pięcioletnie badanie uzupełniające. Munchausen przez pełnomocnika: prezentacje psychiatryczne, wyniki leczenia, co robić, gdy urodzi się nowe dziecko. Przedstawione na: American Academy of Child & Doroczne spotkanie z psychiatrią młodzieży; Październik 1999; Chicago.
4. McGuire TL, Feldman KW. Zachorowalność psychologiczna dzieci z zespołem Munchausena przez pełnomocnika. Pediatria. 1989; 83: 289-292.
5. Perman CM.Diagnozowanie prawdy: ustalanie odpowiedzialności lekarza w przypadkach zespołu Munchausena przez pełnomocnika. Prawo J Urb Contemp. 1998; 54: 267-290.
6. Ten Brinke L, Stimson D, Carney DR. Pewne dowody na nieświadome wykrywanie kłamstw. Psychol Sci. 2014; 25: 1098-1105.
7. Orenstein DM, Wasserman AL. Zespół Munchausena w zastępstwie symulującym mukowiscydozę. Pediatria. 1986; 78: 621-624.
8. Kosmach B, Tarbell S, Reyes J, Todo S. Zespół „Munchausen przez proxy” u biorcy przeszczepu jelita cienkiego. Transplant Proc. 1996; 28: 2790-2791.
9. Ayoub CC, Schreier HA , Keller C. Munchausen przez pełnomocnika: prezentacje w edukacji specjalnej. Child Maltreat.2002; 7: 149-159.
10. McNicholas F, Slonims V, Cass H. Przesadzanie objawów lub psychiatryczny zespół Munchausena przez Prokurent? Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży 2000; 5: 69-75.
11. Kinscherff R, Famularo R. Extreme Munchausen syndrome przez pełnomocnika: sprawa o wygaśnięcie praw rodzicielskich, Sąd Juv Fam J. 1991 ; 40: 41-53.
13. Bools C, Neale B, Meadow R. Munchausen syndrome przez pełnomocnika: a study of psychopathology. Child Abuse Negl. 1994; 18: 773-788.
14. SM Sheridan. Oszustwo trwa: zaktualizowany przegląd literatury dotyczący zespołu Munchausena przez pełnomocnika. Child Abuse Negl. 2003; 27: 431-451.
15. Sanders MJ, Bursch B. Kryminalistyczna ocena fałszowania choroby, Munchausena przez pełnomocnika i zaburzenia pozorowane, NOS. Child Mal leczyć. 2002; 7: 112-124.
16. Feldman MD. Odmowa w zespole Munchausena przez pełnomocnika: dylemat konsultanta psychiatry. Int J Psychiatry Med. 1994; 24: 121-128.
17. Rogers R. Modele diagnostyczne, wyjaśniające i detekcyjne Munchausena przez proxy: ekstrapolacje z symulacji i oszustwa. Zaniedbanie wykorzystywania dzieci. 2004; 28: 225-238.
18. Jones DPH. Nieuleczalna rodzina. Zaniedbanie wykorzystywania dzieci. 1987; 11: 409-420.
19. Bursch B. Indywidualna psychoterapia z dziećmi-ofiarami. Munchausen przez pełnomocnika: prezentacje psychiatryczne, wyniki leczenia, co robić, gdy urodzi się nowe dziecko. Przedstawione na: American Academy of Child & Doroczne spotkanie z psychiatrią młodzieży; Październik 1999; Chicago.