Definicja
Martwicze zapalenie jelit (NEC) to wyniszczająca choroba, która dotyka głównie jelita wcześniaków. Ściana jelita jest atakowana przez bakterie, które powodują miejscową infekcję i stan zapalny, który może ostatecznie zniszczyć ścianę jelita (jelita). Takie zniszczenie ściany jelita może prowadzić do perforacji jelita i rozlania stolca do brzucha niemowlęcia, co może skutkować przytłaczającą infekcją i śmiercią.
Etiologia i czynniki ryzyka
Ogólnie rzecz biorąc, NEC dotyka od jednego na 2000 do 4000 urodzeń lub od jednego do pięciu procent noworodków przyjęć na oddział intensywnej terapii. Choroba występuje u prawie 10 procent wcześniaków, ale rzadko występuje u niemowląt urodzonych o czasie. Chociaż dokładna przyczyna NEC jest nadal nieznana, istnieje wiele teorii wyjaśniających, dlaczego NEC dotyka głównie wcześniaków. Jedynymi spójnymi obserwacjami poczynionymi u niemowląt, u których rozwinie się NEC, są obecność wcześniaków i karmienie mieszanką. Wcześniak ma niedojrzałe płuca i niedojrzałe jelita. Dlatego każde zmniejszenie dostarczania tlenu do jelit, ponieważ płuca nie mogą dostatecznie dotlenić krwi, spowoduje uszkodzenie wyściółki ściany jelita. To uszkodzenie ściany jelita pozwoli bakteriom, które normalnie żyją w jelicie, zaatakować ścianę jelita i spowodować miejscowe zakażenie i zapalenie (NEC), które ostatecznie może doprowadzić do pęknięcia lub perforacji jelita.
Rysunek 1
Prezentacja kliniczna
NEC zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 2 tygodni życia u wcześniaka, który karmione mieszanką w przeciwieństwie do mleka matki. Jedną z pierwszych oznak NEC jest niezdolność niemowlęcia do tolerowania karmienia. Jest to często związane z wzdęciami brzucha (wzdęcia) i wymiotami z żółcią (zielona). Niemowlę może również mieć krwawe stolce z powodu infekcji ściany jelita. Jeśli infekcja nie zostanie wcześnie rozpoznana, może dojść do spowolnienia oddechu dziecka lub okresowego oddychania (bezdech) i niskiego tętna, co może wymagać włożenia rurki do oddychania. Inne ustalenia mogą obejmować zaczerwieniony i tkliwy brzuch (patrz Rysunek 1), biegunkę, letarg (apatię) i wstrząs (obniżone ciśnienie krwi).
Rysunek 2A /
Rysunek 2B
Diagnoza
Diagnoza NEC jest zwykle potwierdzana przez obecność pęcherzyków gazu lub powietrza w ścianie jelita na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej (patrz ryc. 2A). Inne wyniki badań radiograficznych mogą obejmować obecność pęcherzyków powietrza w niektórych żyłach prowadzących do wątroby lub obecność powietrza poza jelitami w jamie brzusznej (patrz ryc. 2B). Badania krwi mogą ujawnić zmniejszoną liczbę płytek krwi, które normalnie pomagają tworzyć skrzepy krwi i zapobiegać krwawieniom, oraz zmniejszoną liczbę białych krwinek, które zwykle pomagają zwalczać infekcje bakteryjne. Wyniki te narażają niemowlę na ryzyko krwawienia i poważnej infekcji ogólnoustrojowej.
Leczenie
Większość niemowląt z NEC jest początkowo leczona medycznie, a objawy często ustępują bez konieczności operacji. Początkowe leczenie NEC obejmuje:
- Przerwać karmienie
- Włóż zgłębnik ustno-żołądkowy (rurkę prowadzącą z ust do żołądka, aby usunąć powietrze i płyny z żołądka i jelit)
- Podać dożylnie płyny i antybiotyki
- Wykonuj częste, seryjne badania i prześwietlenia jamy brzusznej
Rysunek 3A /
Rysunek 3B /
Niemowlęta, które odpowiadają do tego leczenia często można wznowić karmienie doustne, gdy ustąpią objawy zakażenia. W niektórych przypadkach może to zająć do 5-7 dni. Niemowlęta z cięższą chorobą mogą potrzebować dłuższego czasu na powrót czynności jelit, co jest określane przez obecność normalnych wypróżnień. Niemowlęta, które nie reagują na leczenie i rozwijają pogarszający się stan lub perforację jelit, będą wymagały operacji. W czasie operacji chirurg może znaleźć fragmenty jelita z pęcherzykami gazu w ścianie jelita (patrz ryc. 3A) lub fragmenty jelita, które są jawnie martwicze (martwe) lub perforowane (patrz ryc. 3B).
Operacja polega na usunięciu fragmentu jelita, który pękł lub zaraz pęknie. Chirurg bardzo się stara, aby zachować jak najwięcej jelita, usuwając tylko te segmenty, które wydają się być martwe lub pęknięte (patrz ryc. 3B).W większości przypadków, zwłaszcza jeśli dziecko jest bardzo chore (na przykład we wstrząsie) lub jeśli występuje rozległy wyciek stolca w jamie brzusznej, chirurg może zdecydować o wydobyciu żywego fragmentu bliższego jelita (odcinka jelita, w którym najbliżej żołądka) do brzucha, aby uniknąć ciągłego wysypywania stolca w jamie brzusznej; jest to znane jako stomia. W takim przypadku dziecko wyleje się ze stomii zamiast wylewać stolec do brzucha. Stomia powinna dać dziecku wystarczająco dużo czasu na wyzdrowienie z infekcji przy pomocy antybiotyków i innych metod leczenia. Jeśli dziecko wyzdrowieje, po sześciu do ośmiu tygodniach można je zabrać z powrotem na salę operacyjną w celu odwrócenia stomii w celu przywrócenia ciągłości jelit i ponownego wydostania się kupy z odbytu.
Rokowanie
Większość niemowląt, u których rozwinie się NEC, w pełni wraca do zdrowia i nie ma dalszych problemów z karmieniem. W niektórych przypadkach może rozwinąć się blizna i zwężenie jelita, co może prowadzić do przyszłej niedrożności lub zablokowania jelit. Innym problemem szczątkowym może być złe wchłanianie (niezdolność jelita do normalnego wchłaniania składników odżywczych). Jest to częstsze u dzieci, które wymagają operacji z powodu NEC i tracą duży odcinek jelita. Mimo to istnieją niemowlęta, które tracą tyle jelita z powodu infekcji, że nie mają wystarczającej ilości jelita, aby przeżyć. Te niemowlęta mogą wymagać przeszczepu jelita, aby przeżyć.
Terapia przyszłości
Na horyzoncie pojawia się wiele ekscytujących perspektyw, aby spróbować leczyć lub zapobiegać NEC. Niektóre z bardziej obiecujących metod leczenia obejmują podawanie wcześniakom probiotycznych („dobrych”) bakterii w celu przeciwdziałania skutkom patogennych („złych”) bakterii, które powodują zakażenie. Inne obiecujące metody leczenia, które wymyśliliśmy na podstawie badań przeprowadzonych w naszym laboratorium, obejmują blokowanie produkcji substancji znanej jako tlenek azotu, który jest wytwarzany w dużych ilościach podczas NEC i przyczynia się do niszczenia ściany jelita. Wydaje się również, że bardzo małe ilości tlenku węgla, tego samego gazu wydobywającego się z tłumika samochodowego lub dymu papierosowego, chronią młode szczury przed rozwojem „szczurzej postaci” NEC (zapalenie jelit), poprzez zmniejszenie produkcji tlenku azotu .
Chokshi NK. Guner YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. Rola tlenku azotu w uszkodzeniach nabłonka jelitowego i restytucji w martwiczym zapaleniu jelit u noworodków. Seminaria z perinatologii. 32 (2): 92-9, kwiecień 2008
Ford HR. Mechanizm niewydolności bariery jelitowej, w której pośredniczy tlenek azotu: wgląd w patogenezę martwiczego zapalenia jelit. Journal of Pediatric Surgery. 41 (2): 294-9, luty 2006
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. Tlenek węgla chroni przed rozwojem eksperymentalnego martwiczego zapalenia jelit. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & Liver Physiology. 289 (3): G607-13, wrzesień 2005 r.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Dowody a doświadczenie w chirurgicznym leczeniu martwiczego zapalenia jelit i ogniskowej perforacji jelita. J Perinatol. 2008 Maj; 28 Supl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Dowody a doświadczenie w praktykach noworodkowych w martwiczym zapaleniu jelit. J Perinatol. Maj 2008; 28 Suplement 1: S9-S13.