Lisfranc Uraz stopy: często pomijana diagnoza

Diagnoza kliniczna

Prezentacja

Oprócz urazu zmiażdżeniowego z wyraźnym obrzękiem i zmianami radiologicznymi, uraz stawu Lisfranc może być trudny do zdiagnozowania. Duże podwichnięcie lub boczne odchylenie przodostopia jest rzadkością.2 Obrzęk w okolicy śródstopia i niezdolność do utrzymania ciężaru mogą być jedynymi objawami, które sugerują rozpoznanie. Uraz stawu Lisfranc należy podejrzewać, gdy mechanizm urazu jest zgodny z tym urazem, a obrzęk tkanek miękkich lub ból stopy utrzymuje się pięć lub więcej dni po początkowym urazie.2

Badanie przedmiotowe

W przypadku podejrzenia urazu zespołu stawu Lisfranca, badanie palpacyjne stopy należy rozpocząć dystalnie i kontynuować proksymalnie do każdego stawu śródstopia. Tkliwość wzdłuż stawów śródstopia wspomaga rozpoznanie zwichnięcia śródstopia z możliwością wystąpienia niestabilności segmentowej.4

Ból może być zlokalizowany w przyśrodkowej lub bocznej części stopy w okolicy stępu śródstopia podczas bezpośredniego badania palpacyjnego lub może być powodowane przez odwodzenie i pronację przodostopia, podczas gdy tył stopy jest unieruchomiony.4 Inną wskazówką diagnostyczną jest niezdolność pacjenta do utrzymania ciężaru stojąc na palcach.3

Grzbiet stopy tętno i uzupełnienie naczyń włosowatych powinny również być poddane ocenie. Przebieg tętnicy grzbietowej stopy nad proksymalną głową drugiego śródstopia. W związku z tym jest podatny na przerwanie w przypadku ciężkiego zwichnięcia.11

Radiogramy

Pierwsze radiogramy podejrzenie urazu stawu Lisfranca powinno obejmować widok przednio-tylny i boczny z obciążeniem, a także widok ukośny pod kątem 30 stopni. 1,4,9,12 Konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego z obciążeniem, ponieważ widok bez obciążenia może nie ujawnić urazem. Jako przykład, Rysunek 6 przedstawia zdjęcie rentgenowskie stopy bez obciążenia pokazane na ryc. 2. Należy zauważyć, że stopa pacjenta wydaje się być normalna w widoku bez obciążenia. Należy dokładnie ocenić diastazę między podstawą pierwszego i drugiego śródstopia lub środkową i środkową kością klinową i porównać ją ze stroną nienaruszoną.

Na zdjęciach radiologicznych, Na zwichnięcie stawu stępowo-śródstopnego wskazują: (1) utrata ułożenia w linii bocznej krawędzi pierwszej podstawy śródstopia z boczną krawędzią przyśrodkowej (pierwszej) kości klinowej; (2) utrata ustawienia w linii przyśrodkowej krawędzi drugiej podstawy kości śródstopia z przyśrodkową krawędzią środkowej (drugiej) kości klinowej w obciążonym widoku przednio-tylnym1 (ryc. 2) i (3) obecność małych wyrwanych fragmentów (plamka), które są kolejnymi oznakami urazu więzadła i prawdopodobnego przerwania stawu5 (Ryc. 3).

Boczny obraz radiograficzny stopy może wykazywać diagnostyczne „odstawienie”, co oznacza, że powierzchnia bliższej drugiej kości śródstopia jest wyższa niż grzbietowa powierzchnia środkowej kości klinowej (ryc. 1). W widoku ukośnym środkowa krawędź czwartej podstawy kości śródstopia powinna być wyrównana z przyśrodkową krawędzią prostopadłościanu. 12 Ocena radiologiczna może być negatywne u pacjenta, który próbując poruszać się, spowodował samoistne zmniejszenie zwichnięcia.7

Tomograf komputerowy (TK) lub badanie kości są pomocne w diagnozowaniu trudnych przypadków uszkodzenia stawu Lisfranca. może być również przydatny w naśladowanie planu leczenia operacyjnego.10,12

Niektórzy badacze13 sugerowali, że radiologiczne przemieszczenie lub spłaszczenie podłużnego łuku stopy wiąże się ze złym rokowaniem. To odkrycie może również dobrze korelować z wynikiem czynnościowym pacjenta, nawet po leczeniu.13 Inni lekarze ostrzegają, że ta nieprawidłowość radiologiczna dotyczy szczególnie subtelnych urazów stawu Lisfranca.14

Leczenie

Wczesna diagnoza urazu stawu Lisfranc jest niezbędna dla prawidłowego leczenia i zapobiegania złym wynikom czynnościowym.3 Mając ogólną wiedzę na temat zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zdecydować, czy leczyć uraz nieoperacyjnie, czy skierować pacjenta do ortopedy.

Leczenie nieoperacyjne

Jeśli ocena kliniczna wskazuje na prawdopodobieństwo lekkiego lub umiarkowanego zwichnięcia, a na zdjęciu rentgenowskim nie widać diastazy, sugeruje się unieruchomienie. Leczenie gipsem chodzącym na krótkich nogach 6, wyjmowanym gipsem na krótkich nogach lub gipsem nieobciążającym4 jest kontynuowane przez cztery do sześciu tygodni lub do ustąpienia objawów. Możliwość niepełnosprawności po urazie stawu Lisfranc uzasadnia użycie gipsu nieobciążającego.

Po okresie unieruchomienia ćwiczenia chodzenia i rehabilitacji powinny być progresywne. Jeśli objawy utrzymują się do dwóch tygodni po rozpoczęciu rehabilitacji, należy powtórzyć zdjęcie RTG z obciążeniem, aby ocenić artykulację stawu pod kątem niestabilności5 i dowodów na opóźnione oddzielenie (tj. Pogorszenie dezartyku po obciążeniu).

Leczenie nieoperacyjne a leczenie operacyjne

Leczenie złamań zespołu stawów Lisfranc – zwichnięć pozostaje kontrowersyjne. Niektórzy badacze5,6,11 uważają, że nieoperacyjne leczenie złamań i złamań-zwichnięć jest nieskuteczne, ponieważ redukcja i wyrównanie występujące podczas gipsu są tracone, gdy zmniejsza się obrzęk tkanek miękkich.

Według niektórych badaczy 3, 6 przemieszczenie o więcej niż 2 mm wymaga otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji, aby uniknąć złego wyniku, 3,6 szczególnie u sportowców.4 Inni13 nie podają żadnej korelacji między stopniem rozkurczu a ostatecznym wynikiem czynnościowym. Wszystkie badania wskazują, że terminowa diagnoza ułatwia leczenie i zmniejsza długotrwałą niepełnosprawność.

Leczenie operacyjne

Jeśli naprawa chirurgiczna jest uzasadniona, należy ją wykonać w ciągu pierwszych 12 do 24 godzin po obrażenia. Alternatywnie operację można wykonać po siedmiu do 10 dniach, aby umożliwić zmniejszenie obrzęku.4,5,15

Podczas gdy niektórzy ortopedzi3,4,6 wolą zamknięte mocowanie za pomocą przezskórnych drutów K (drutów Kirshnera), inni5,11 podają, że ta metoda nie zapewnia anatomicznej redukcji i fiksacji. Alternatywna metoda polega na zastosowaniu otwartej redukcji i wewnętrznego mocowania śrubami AO (tj. Spełnia międzynarodowe standardy Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Otwarte pole operacyjne pozwala na łatwiejsze usunięcie fragmentów lub tkanek miękkich, które mogą utrudniać redukcję zwichnięcia.3,5,6

Po otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej większość ortopedów sugeruje unieruchomienie stopy w odlewane przez osiem do 12 tygodni z minimalnym obciążeniem (dotykanie palcami) 3,5,11 Nieodlewana, pełna nośność zwykle nie jest dozwolona do czasu usunięcia śruby AO lub podobnego urządzenia w wieku 8-12 tygodni. Przez trzy miesiące po usunięciu gipsu pacjent powinien nosić but ochronny z dobrze uformowaną ortezą.11

Powikłania

Artroza pourazowa jest najczęstszym powikłaniem urazu stawu Lisfranca .2,11 Powikłanie to jest bezpośrednio związane ze stopniem rozdrobnienia powierzchni stawowej w stawie.11

Nie ma zgody co do najskuteczniejszego leczenia urazu stawu Lisfranc, gdy rozpoznanie jest opóźnione.3 Czy opóźnione leczenie zapobiegnie pourazowej artrozie, a kontrowersje budzi przewlekły ból ial.3,13 Trzy czynniki, które wydają się być najważniejsze w przewidywaniu wystąpienia powikłań po urazach stawu Lisfranca to rozległość miejscowego urazu, opóźnienie w rozpoznaniu urazu oraz stopień przemieszczenia.16 Ogólnie procedury takie jak artrodeza w przypadku pourazowego zapalenia stawów nie należy wykonywać przed upływem co najmniej jednego roku od pierwotnego urazu.4,13,16