Kodowanie czynników ryzyka udaru i udaru z wykorzystaniem międzynarodowej klasyfikacji chorób, wersje 9 i 10

Oczekuje się, że w krajach zachodnich w latach 2010-2030, podobnie jak w 1945 r., W krajach zachodnich w latach 2010-2030, podobnie jak w 1945 r., W krajach zachodnich nastąpi nieuchronny wzrost liczby nowych przypadków udaru i związanych z nimi kosztów do 1950 r. demograficzna siódma dekada i później się starzeje. Nadzór jest niezbędny, aby określić przyszłe wymagania, jakie udar będzie wiązał się z opieką zdrowotną.1,2 Powinno to obejmować zdarzenia udaru i związane z nimi czynniki ryzyka udaru. Takie dane pozwolą na świadome podejmowanie decyzji dotyczących alokacji zasobów opieki zdrowotnej na programy profilaktyczne i doraźne.

W przeciwieństwie do raka i niektórych chorób zakaźnych, istnieje niewiele aktywnego lub biernego nadzoru nad udarem i jego czynnikami ryzyka. Jedną z zalet biernego nadzoru z wykorzystaniem danych administracyjnych jest to, że takie dane są łatwo dostępne i stanowią opłacalny zasób w porównaniu z aktywnym nadzorem. Jest to szczególnie prawdziwe w Kanadzie, gdzie istnieje scentralizowana struktura administracyjna opieki zdrowotnej. Dane administracyjne zostały wykorzystane do ilościowego określenia trendów w udarze; krytykowano go jednak za brak dokładności przy niskiej czułości i swoistości.3–8 Ponadto szczególną wadą danych administracyjnych jest niemożność określenia ciężkości udaru, która jest najważniejszą krótko- i długoterminową zmienną prognostyczną. Niemniej jednak kodowanie udarów zostało wcześniej przeanalizowane i okazało się, że jest przydatne do porównań wysokiego poziomu, szczególnie w porównaniu z innymi chorobami. Uważamy, że dokładność diagnostyczna ≥85% jest wystarczająca do oceny trendów w czasie. Jednak czynniki ryzyka udaru nie były wcześniej badane przy użyciu danych administracyjnych, a walidacja istniejącego kodowania wzbogaciłaby użyteczność danych administracyjnych do nadzoru udaru.

Przed rokiem podatkowym 2002/2003 centra medyczne w Albercie stosowały International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9), Clinical Modifications to code abstrakty wypisów ze szpitala. Jednak liczne badania wykazały niedokładności przy użyciu ICD-9.2,3,7,9,10. Na początku 2002 r. 10. korekta zastąpiła ICD-9 w całej prowincji. W porównaniu z ICD-9, ICD-10 jest jakościowo bardziej intuicyjny i specyficzny dla diagnostyki udaru niedokrwiennego. Staraliśmy się porównać odsetek prawidłowo zakodowanych kart pacjentów z udarem w szpitalach akademickich i środowiskowych (część I) oraz ocenić kodowanie czynników ryzyka udaru (część II) za pomocą ICD-9 i ICD-10 poprzez projekt badania „przed-po”.

Metody

Dane wykorzystane w częściach I i II tego badania zostały pobrane z bazy danych zawierającej streszczenia wypisów szpitalnych z 3 ośrodków opieki doraźnej dla dorosłych: a szpital uniwersytecki (Foothills Medical Center) i 2 szpitale lokalne (Peter Lougheed Center i Rockyview General Hospital) w regionie zdrowia Calgary. Te lokalizacje obsługują około 1,4 miliona osób. Dane ze szpitala dziecięcego Alberta nie zostały uwzględnione w tym badaniu. W każdym z 3 oddziałów doraźnej opieki medycznej znajduje się tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny. Dane do tego badania obejmowały pacjentów przyjętych do szpitala oraz pacjentów hospitalizowanych na oddziale ratunkowym i wypisanych bez przyjęcia. Nie obejmuje pacjentów, którzy byli hospitalizowani przychodnia, lek ician lub osoby, które nie zgłosiły się do lekarza. Jeden technolog dokumentacji medycznej przeprowadził kodowanie wyciągów ze szpitala w szpitalu uniwersyteckim. Przed badaniem osoba ta trenowała z zespołem udarowym w Calgary, ucząc się więcej na temat udaru oraz jego diagnostyki klinicznej i leczenia. Ponadto istnieje ciągły dialog między działem dokumentacji medycznej a zespołem udarowym w Calgary w celu rozwiązania problemów z kodowaniem. W 2 szpitalach lokalnych kodowanie nie było scentralizowane dla jednego technika dokumentacji medycznej.

Wszyscy pacjenci z rozpoznaniem wypisu (kody ICD-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 i 362,3) udaru uzyskano za rok podatkowy 2000/2001 (od kwietnia do marca); dla roku podatkowego 2002/2003 do identyfikacji pacjentów zastosowano kody ICD-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 i G45.x. W ICD-9 czwarta i piąta cyfra służyły do wykluczania lub uwzględniania pacjentów. W międzyczasie kodowanie zmieniło się z ICD-9 na ICD-10 i ten okres czasu pomiędzy epokami zbierania danych pozwolił na naukę na nowym systemie ICD-10. Operację losowania stanowili wszyscy pacjenci (n = 2529) z rozpoznaniem udaru w pierwotnej pozycji diagnostycznej, co sugeruje, że udar był najbardziej odpowiedzialną diagnozą za długość pobytu. Wykazano, że takie podejście skutkuje wysoką swoistością i pozytywną wartością predykcyjną (PPV) .3 Asystent naukowy przeszkolony przez neurologa udaru w zakresie definicji udaru i jego czynników ryzyka dokonał przeglądu karty. Neurolog rozwiązał wszelkie niejasności w diagnozie.Badacze uzyskali dostęp do tych samych dokumentów kart pacjentów, co technicy dokumentacji medycznej. Jeśli wykres zawierał wiele przyjęć, wykorzystano tylko te dokumenty z badanego przyjęcia.

Część I

Główne typy udarów krwotoku podpajęczynówkowego (SAH), krwotok śródmózgowy (ICH), ostry udar niedokrwienny (AIS) i przemijający napad niedokrwienny (TIA) zdefiniowano zgodnie z opisem w Tabeli 1. Do przeglądu wylosowano losową próbkę warstwową, stratyfikowaną według typu dużego udaru i roku. Próbkowanie AIS w kohorcie ICD-9 zostało dodatkowo nadpróbkowane w porównaniu z ICD-10, aby umożliwić lepszą ocenę kodów określanych jako ostra okluzja tętnicy bez zawału. Wielkość próby wahała się od 10% do 65% całkowitej dostępnej i opierała się na oczekiwanej precyzji czułości i swoistości określonej przez szerokość 10% 95% przedziału ufności.

Szczegółowo przeanalizowano karty pacjentów. W celu ustalenia diagnozy najbardziej odpowiedzialnej za długość pobytu w szpitalu i przypisania kodu wykorzystano historię lekarzy i notatki z badań przedmiotowych, notatki o postępach lekarzy, raporty z tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (jeśli były dostępne) oraz podsumowania wypisów. Określono odsetek wykresów ocenianych na podstawie dostępnych raportów obrazowych (CT lub MRI). Udary były kodowane jako TIA, jeśli ustępowały w ciągu 24 godzin od ich wystąpienia, a jeśli wykonano obrazowanie, nie były widoczne żadne wykrywalne zmiany. Wykorzystując naszą determinację jako złoty standard, obliczono i porównano proporcje poprawnego kodowania AIS, SAH, ICH i TIA przez technika szpitalnego za pomocą ICD-9 i ICD-10. Ze względów praktycznych recenzenci wykresów nie byli zaślepieni na to, w jaki sposób wykresy zostały zakodowane przez technologa dokumentacji medycznej.

Porównania statystyczne zostały wykonane przy użyciu dokładnego testu Fishera, a wszystkie proporcje podano przy użyciu dokładnych CI.Nie można było ocenić czułości i swoistości rozpoznania udaru, ponieważ diagnozy niezwiązane z udarem były niedostatecznie reprezentowane w projekcie. Zamiast tego podajemy PPV kodowania według typu udaru wśród pacjentów z udarem, a także statystykę Kappa (κ) jako miarę zgodności między koderem a badaczem. PPV zostały arbitralnie sklasyfikowane jako „słabe” (< 70%), „dobre” (70% do 79%), „bardzo dobre” (80% do 89%) lub „doskonały” (≥90%). κ uznano za posiadające istotną zgodność między technologiem zdrowia a badaczem, na co wskazuje 0,61 do 0,80; zgodność prawie idealna: od 0,81 do 1,00,3

Część II

10% losowa próba wykresów, która zawierała wszystkie dostępne pozycje diagnostyczne, została pobrana z operat pobierania próbek. Oszacowano, że wielkość próby zapewnia średnio 10% 95% szerokości przedziału ufności bez korekty umożliwiającej wielokrotne porównania. Dokumenty źródłowe, a mianowicie historia lekarza i notatki z badań fizykalnych, notatki o postępach lekarzy, streszczenia wypisów, notatki pielęgniarskie oraz raporty laboratoryjne, echokardiogram i EKG były systematycznie przeglądane pod kątem migotania przedsionków, choroby wieńcowej / choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, historii naczyniowo-mózgowych wypadek, nadciśnienie, hiperlipidemia, niewydolność nerek i palenie tytoniu. Kody przypisywano tylko tym czynnikom ryzyka, które spełniały kryteria diagnostyczne przedstawione w Tabeli 2. Kryteria zostały ustalone przez badacza na podstawie aktualnych wytycznych medycznych. Korzystając ze złotego standardu, obliczono i porównano czułość, swoistość i procent poprawności kodowania tych czynników ryzyka udaru przez technika szpitalnego za pomocą ICD-9 i ICD-10.

Wyniki

Część I

Łącznie 461 wykresów z lat 2000/2001 (ICD-9) i 256 z lat 2002/2003 (ICD-10 ) zostały losowo wybrane do przeglądu. Mediana wieku pacjentów wynosiła 71 lat (przedział międzykwartylowy, 59–80), a 50,6% stanowiły kobiety. Poziom zgodności kodowania udaru i częstość prawidłowego kodowania typu udaru według schematu kodowania i rodzaju szpitala zestawiono w tabeli 3. Ocenę prawidłowego kodowania oparto na samych danych klinicznych w 24.3% wykresów (nie wykonano obrazowania układu nerwowo-naczyniowego lub raporty obrazowe nie były dostępne do przeglądu), a dane kliniczne i raporty obrazowania układu nerwowo-naczyniowego w 75,6% wykresów.

Ogólnie kodowanie ICD-9 było doskonałe z 90% (CI95, 86 do 92) poprawnymi; κ = 0,86 (CI95, 0,81 do 0,91). ICD-10 był podobnie dobry z 92% (CI95, 88 do 95) prawidłowo zakodowanych udarów; κ = 0,89 (CI95, 0,82 do 0,96). ICD-10 nie był lepszy niż ICD-9; P = 0,865. TIA był prawidłowo zakodowany w 97% przypadków (CI95 88 do 99) w porównaniu z 70% (CI95 56 do 82) z ICD-9; P = 0,266. Zakres błędów kodowania był w dużej mierze zgodny z oczekiwaniami, a typy udarów były mylone ze sobą, zwłaszcza TIA dla AIS i ICH dla SAH (Tabela 4). Stwierdziliśmy, że użycie kodów modyfikujących (czwarta i piąta cyfra) w ICD-9 wykluczyło 95 przypadków endarterektomii tętnicy szyjnej, u których nie wystąpił udar wskazujący na odnotowanym przyjęciu. To znacznie zwiększyło dokładność kodowania ICD-9 dla udaru niedokrwiennego, gdy w definicji udaru został uwzględniony kod 433.

Część II

Do przeglądu wybrano losowo 137 kart z 2000/2001 (ICD-9) i 112 z 2002/2003 (ICD-10). Mediana wieku pacjentów wynosiła 73 lata (IQR, 65 do 81), a 49% stanowiły kobiety. W tabeli 5 podsumowano czułość, swoistość i PPV czynników ryzyka udaru mózgu według systemu ICD i ośrodka szpitalnego. Ogólnie stwierdzono, że kodowanie wszystkich czynników ryzyka jest podobne w ICD-9 i ICD-10. Ogólna czułość była niższa, z ICD-10 na poziomie 58% (CI95, 52 do 63) w porównaniu z 67% (CI95, 61 do 72); P = 0,234. Ogólna swoistość była równa 97% (CI95, 96 do 98) w porównaniu z 97% (CI95, 96 do 99); P = 1000. Ogólna dokładność była podobna i wyniosła 84% (CI95, 82 do 87) w porównaniu z 87% (CI95, 84 do 89); P = 0,691. Charakterystyka obu schematów, migotanie przedsionków, choroba wieńcowa / choroba niedokrwienna serca, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze były bardzo dobre do doskonałych, wykazując wysoki stopień czułości i swoistości. I odwrotnie, kodowanie historii incydentów naczyniowo-mózgowych, hiperlipidemii, niewydolności nerek i palenia tytoniu wahało się od słabej do doskonałej, przy dość niskiej czułości, ale wysokiej specyficzności. Czułość poprawiła się tylko nieznacznie w przypadku tych czynników ryzyka po przejściu na ICD-10. Tendencje te obserwowano na poziomie szpitali. Nie zaobserwowano różnic między uniwersytetem a szpitalami gminnymi.

Dyskusja

Nasze dane sugerują, że administracyjne diagnozy udaru i jego czynników ryzyka są całkiem dobre i nie ma ilościowej poprawy zostały zrealizowane z przejściem na system ICD-10. Warto przyjrzeć się dwóm zastrzeżeniom związanym z wykorzystaniem takich danych do wyciągania wiarygodnych wniosków. Po pierwsze, z definicji dotyczą one tylko opieki szpitalnej.Dlatego dane od osób, które nie zwracają się o pomoc lekarską lub które są przyjmowane tylko w przychodni lub gabinetach, nie są rejestrowane.2,11 W przypadku udaru skutkuje to niewielkim odchyleniem od cięższych udarów, ponieważ pacjenci z jedynie łagodnymi objawami mogą tego nie robić. zasięgnąć porady lekarza. Zostało to dobrze zademonstrowane w Teksasie, gdzie prowadzony jednocześnie aktywny i pasywny nadzór wykazał, że niektóre przypadki zostały zidentyfikowane przez aktywny nadzór, które zostały całkowicie pominięte przez system biernego nadzoru. Co ciekawe, sytuacja odwrotna była również prawdą w tym, że przypadki zidentyfikowane przez bierny nadzór zostały pominięte przez system aktywnego nadzoru.11

Po drugie, dane administracyjne zależą od personelu biurowego, który interpretuje dokumentację medyczną i stosuje odpowiednie kody. Kodowanie udaru i związanych z nim czynników ryzyka, podobnie jak wszystkie abstrakcyjne kodowanie wypisów ze szpitala, zależy od jakości danych na wykresie i wiedzy programisty. Wykresy są bardzo zmienne, a badania walidacyjne przeprowadzone w jednym miejscu mogą nie mieć zastosowania w różnych jurysdykcjach. Wcześniej wykazaliśmy, że istnieje duże zróżnicowanie w kodowaniu udarów przy użyciu ICD-9 na obszarach wiejskich w porównaniu ze szpitalami miejskimi.12 Szpitale wiejskie mają tendencję do kodowania udarów przy użyciu bardziej ogólnych kodów, podczas gdy kodowanie miejskie było bardziej szczegółowe. Centralizacja usług udarowych i utworzenie stacjonarnego oddziału udarowego13, a także szkolenie technologa dokumentacji medycznej w Foothills Medical Center mogą być dwoma wyjątkowymi czynnikami wpływającymi na wyniki naszego badania.

Nasze wyniki są zgodne z wynikami Goldsteina 8, który wykazał, że znaczna mniejszość pacjentów (15% do 20%) zakodowanych jako mający udar nigdy go nie miała. Zastosowaliśmy kody modyfikujące (czwarta i piąta cyfra w systemie ICD-9), aby wykluczyć pacjentów, którzy zostali przyjęci do endarterektomii tętnicy szyjnej, ale nie mieli udaru wskazującego podczas tego przyjęcia. W systemie ICD-9 do kodowania AIS istnieje kilka kodów, które są opisane jako ostra okluzja tętnicy bez zawału (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 i 434,90). W naszym badaniu wszystkie 95 przypadków planowej endarterektomii tętnicy szyjnej zakodowano jako ostrą niedrożność tętnicy bez zawału. Jak sugeruje Goldstein, kody te mają szczególnie niską dokładność w diagnostyce prawdziwego udaru. Ten problem nie występuje w przypadku ICD-10.

Identyfikacja czynników ryzyka udaru jest bardziej zróżnicowana. Migotanie przedsionków, choroba wieńcowa / choroba niedokrwienna serca, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze są identyfikowane z dużym stopniem pewności, podczas gdy historia choroby naczyń mózgowych, hiperlipidemii, niewydolności nerek i palenia tytoniu jest identyfikowana w mniejszym stopniu. Słabe kodowanie ostatnich 4 czynników ryzyka można przypisać złemu sporządzaniu wykresów przez lekarzy i personel pielęgniarski, brakowi dostrzeganego znaczenia przez koderów ds. Zdrowia lub brakiem czasu na „zakodowanie wszystkiego”. Edukacja i zrozumienie mogą pomóc poprawić tę sytuację. Pojawienie się elektronicznej dokumentacji medycznej może pozwolić na automatyczne i lepsze kodowanie takich czynników ryzyka w administracyjnych bazach danych. Sam system ICD-10 mógłby skorzystać na włączeniu bardziej szczegółowych kodów diagnostycznych dla tych chorób współistniejących aby poprawić ich prawdziwą diagnozę. Jednak możliwość wiarygodnej identyfikacji czynników ryzyka udaru wśród pacjentów z udarem na podstawie danych administracyjnych jest ważnym uzupełnieniem wykorzystania takich danych w badaniach dotyczących usług zdrowotnych.

Nasze badanie ma znaczące ograniczenia. nie byli w stanie zaślepić osoby sprawdzającej wykresy ani na kodowanie kart zdrowia, ani na to, do którego systemu kodowania zastosowano ze względu na ograniczenia praktyczne. Ponadto nasz system obejmuje aktywny dialog między koderem dokumentacji medycznej a zespołem Calgary Stroke Team, co oznacza, że nasze wyniki mogą nie można tak uogólniać na inne jurysdykcje. Nasz operat ograniczał się do pacjentów z pierwotnym udarem mózgu pozycja diagnostyczna. Chociaż poprawia to specyficzność diagnozy, może ograniczać czułość, co sugeruje, że mogliśmy nie uwzględniać pacjentów z udarem w innych pozycjach diagnostycznych.

Ogólnie nasze dane dostarczają dowodów, że kodowanie udaru w ICD-10 jest podobne do ICD-9. Większa przejrzystość definicji w systemie ICD-10 może zapewnić przewagę jakościową.

Przypisy