Opcja 3. Zrób to sam: prawdopodobnie zajmie co najmniej 2-3 godziny, zanim nasi koledzy laryngologowie dotrą do dalszej oceny. Czy jest coś, co możemy zrobić, aby w międzyczasie spróbować usunąć ciało obce? Odpowiedź brzmi tak. Oto prosta procedura przy łóżku, aby bezpiecznie usunąć kość rybią, która utknęła w części ustnej gardła na oddziale ratunkowym, podczas bezpośredniej wizualizacji przy łóżku.
**************** **********
Cel: Naszym celem jest identyfikacja i usunięcie ciała obcego poprzez bezpośrednią wizualizację za pomocą wideolaryngoskopu i kleszczy , ze świadomą techniką sedacji.
Pacjent: Zaczynamy od bardzo zdrowego pacjenta, z Mallampati stopnia I, doskonałą rezerwą płucną i bez obawy o niedrożność dróg oddechowych.
Narzędzia: Aby jak najlepiej uwidocznić jamę ustną i gardło pacjenta oraz proksymalne drogi oddechowe, zastosowano laryngokop wideo C-MAC®, umożliwiający operatorowi oglądanie ciała obcego, a także nadzorującego lekarza. W większości przypadków można użyć zwykłego (innego niż wideo) adresu MAC. Do pobrania ciała obcego użyto kleszczy aligatora.
Sedacja: Pacjent wyraził pisemną zgodę na zabieg i dokumentację fotograficzną. Część ustną gardła i proksymalną część gardła pacjenta znieczulono najpierw za pomocą Benzocaine 20% Spray. Pacjentowi podano midazolam (5 mg) dożylnie i fentanyl (100 mcg) dożylnie do sedacji – leki dobrano na podstawie preferencji lekarza, właściwości przeciwbólowych oraz zmniejszonej skłonności do niedrożności dróg oddechowych i depresji (w przeciwieństwie do propofolu).
Ułożenie pacjenta: Pacjent został ułożony na brzuchu, w pozycji wąchania, z podpórką na ręcznik pod ramionami. Zastosowano C-MAC® do wizualizacji całej części ustnej gardła i proksymalnej części gardła dolnego.
Zidentyfikowano ciało obce: ciało obce uwidoczniono w krypcie prawego migdałka (Ryc. 4, Ryc. 5). Kość ryby została usunięta za pomocą kleszczy aligatora (ryc. 6, ryc. 7, ryc. 8)
Wyzdrowienie: Pacjent bardzo dobrze tolerował zabieg, bez depresji oddechowej, bez utraty dróg oddechowych, a pacjent zauważyli natychmiastową ulgę i minimalne podrażnienie tkanek miękkich po zakończeniu zabiegu.
Wstęp
Pacjenci zgłaszający się na SOR z dolegliwościami „rybiej ości” w gardle w ciągu pierwszych kilku godzin od wystąpienia objawów na ogół będzie w stanie zlokalizować miejsce uderzenia kości. Na przykład nasz pacjent był w stanie zlokalizować ból w prawym obszarze podżuchwowym, korelując z tym, gdzie uwidoczniono kość ryby podczas badania. Pacjenci z zatrzymaną kością często skarżą się na uczucie obcego ciała, ból podczas połykania, a czasami ból w spoczynku lub „uczucie kłucia” podczas połykania. Dokładna ocena jamy ustnej i gardła, w tym migdałków i tylnego języka jest uzasadniona, ponieważ są to częste miejsca osadzania się kości, a usunięcie ich jest potencjalnie prostą procedurą.
Użyteczność zwykłych radiogramów
Jak często czy zwykłe zdjęcia rentgenowskie są w stanie zidentyfikować kość rybią w górnych drogach oddechowych? Zwykłe zdjęcia rentgenowskie nie są rutynowo zalecane, biorąc pod uwagę różny stopień przezierności kości ryb w zależności od gatunku. Badania in vitro sugerują, że niektóre gatunki, w tym dorsz, plamiak, sola cytrynowa i lucjan czerwony, należą do najbardziej wiarygodnych gatunków rybich ości na radiogramach tkanek miękkich szyi. Biorąc pod uwagę zmienność użyteczności zwykłych zdjęć rentgenowskich bocznej szyi, w tym wysokie wskaźniki fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie, tomografia komputerowa (CT) jest
preferowaną metodą obrazowania do lokalizacji ciał obcych, takich jak ości ryb.
Podejście do pacjenta
Podobnie jak w przypadku każdego pacjenta na oddziale ratunkowym, leczenie i ocena każdego pacjenta są w dużym stopniu dostosowane do indywidualnego pacjenta. Roberts i Hedges (2010) sugerują systematyczne podejście. Należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne jamy ustnej i gardła, w tym podstawy języka i migdałków. Jeśli ciało obce zostanie uwidocznione i usunięte z ustąpieniem objawów, dalsza ocena nie jest konieczna. Pacjenci, którzy skarżą się na objawy poniżej gardła lub utrzymują się objawy, powinni poddać się tomografii komputerowej szyi i ewentualnie klatki piersiowej. W przypadku zlokalizowania ciała obcego zaleca się pobranie endoskopowe. Jeśli nie uwidoczniono żadnego ciała obcego i nie ma dowodów na powikłania, tekst sugeruje, że pacjenci mogą zostać bezpiecznie wypisani do domu z 24-godzinną obserwacją. Jeśli po krótkim okresie obserwacji u pacjenta nadal występują objawy, konieczna jest endoskopia.
Do przemyślenia
Biorąc pod uwagę, że aż 93% wydobytych kości ryb znajduje się w jamie ustnej i gardle, bezpośrednia wizualizacja i usunięcie za pomocą Prosta procedura przy łóżku zapewni szybką i skuteczną metodę leczenia pacjentów. Proponujemy technikę usuwania ciała obcego z jamy ustnej i gardła z wykorzystaniem bezpośredniej wizualizacji za pomocą wideolaryngoskopu oraz usunięcie kleszczami dobrze tolerowanymi przez pacjenta przy minimalnej sedacji i znieczuleniu miejscowym.Chociaż ta procedura jest jednocześnie diagnostyczna i lecznicza, jest ograniczona do zdrowych pacjentów, bez przeciwwskazań do sedacji i bez dowodów na niedrożność dróg oddechowych.