Ekspert wyjaśnia diagnostykę, leczenie i typowe sygnały ostrzegawcze

P: Szacuje się, że ponad 25 milionów Amerykanów ma choroby tarczycy, a aż połowa osób z problemami z tarczycą nawet o tym nie wie Twoim zdaniem, jakie są główne powody, dla których tak wiele zaburzeń tarczycy pozostaje nierozpoznanych?

Odp .: Myślę, że liczba jest duża, ponieważ obejmuje łagodne przypadki niedoczynności i nadczynności tarczycy, a także guzki, które nie „Niekoniecznie mają objawy, a kiedy już się pojawiają, pojawiają się tak wolno, że ludzie błędnie przypisują je innym rzeczom. Weźmy na przykład starszą osobę z niedoczynnością tarczycy. Mogą przypisywać swoje zmęczenie normalnemu starzeniu się.

Często pomijane są klinicznie istotne przypadki chorób tarczycy, ponieważ nie wykonujemy badań przesiewowych w kierunku chorób tarczycy w Stanach Zjednoczonych. Dzieje się tak, ponieważ amerykańska grupa zadaniowa ds. prewencji (USPSTF) stwierdził, że badanie przesiewowe osób bezobjawowych z badaniami krwi, takimi jak TSH, ostatecznie nie poprawia wyników. Jednak niektóre grupy zawodowe, takie jak ATA (American Thyroid Association) i ACP (American College of Physicians), uważają, że rozsądne jest zbadanie podgrup ryzyka, takich jak osoby starsze, kobiety w ciąży, dzieci z zespołami genetycznymi, takimi jak Downa lub Klinefelter, czyli osoby z rodzinną historią autoimmunologicznej choroby tarczycy (np. Zapalenie tarczycy Hashimoto lub choroba Gravesa-Basedowa).

P: Czy samodzielne badania tarczycy powinny być zalecane ogółowi populacji? Jakie są szanse, że samokontrola ujawni coś istotnego klinicznie?

O: Badania wykazały, że u pacjentów w wieku od 50 do 60 lat kliniczne badanie szyi u lekarza miało tylko 8 punktów % szans na wykrycie guzka. W przypadku ultradźwięków wykrywanie dramatycznie wzrasta. Szacuje się, że guzki tarczycy występują naturalnie u około 40% 65-latków. Ale większość tych guzków nie ma znaczenia klinicznego, więc badanie ultrasonograficzne nie jest zalecane dla ogólnej populacji.

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) zaleca samodzielne badania tarczycy i oferuje broszury pacjentom, którzy chcą sprawdzić swoje szyje, jednak badania nie wykazały, że samokontrola pomaga wcześnie wykryć klinicznie istotną chorobę ani poprawić wyników. Mimo to samodzielne badania tarczycy nie mają wiele wad, chociaż pacjenci, a nawet lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, czasami czują się nieprawidłowo, co może skutkować niepotrzebnymi ocenami obejmującymi biopsje. Na przykład chrząstka szyi może być mylona z guzkiem.

P: Wydaje się, że istnieją pewne kontrowersje dotyczące diagnozowania niedoczynności tarczycy. Niektórzy twierdzą, że TSH jest wystarczająca. Inni również sprawdzają wolną T3 i T4, podczas gdy inni mogą mieć różne poglądy na temat poziomów TSH wymaganych do rozpoznania niedoczynności tarczycy. Co czy obecne dowody sugerują, w jaki sposób lekarze powinni przeprowadzać i interpretować testy tarczycy?

O: TSH to świetne badanie przesiewowe dla pacjentów bez objawów. Jednak gdy pacjent skarży się na objawy niedoczynności tarczycy, to musisz uzyskać bezpłatny poziom T4 wraz z TSH. To zapewni, że nie przegapisz rzadkiej „centralnej niedoczynności tarczycy”, w której TSH może nie być wiarygodne.

Jeśli chodzi o wolne poziomy T3, zwykle nie wpływają one na poziom niedoczynności tarczycy, dopóki niedoczynność tarczycy nie jest bardzo ciężka, więc wolna T3 nie odgrywa tak naprawdę roli w pacjent z niedoczynnością tarczycy. Jest to bardziej odpowiedni test dla pacjentów z nadczynnością tarczycy.

Jeśli chodzi o cele TSH, historycznie normalny zakres wynosił około 0,45 mIU / l lub 0,5 mIU / l do 4,5 mIU / l lub 5,0 mIU / L.Jednak bardzo duże badanie NHANES wykazało, że w rzeczywistości większość Amerykanów, zwłaszcza tych, u których potwierdzono brak jakiejkolwiek choroby tarczycy, ma poziomy TSH od 0,5 mIU / l do 2,5 mIU / l, więc zaczęliśmy myśleć o normalnym TSH jako Nowe badania sugerują również, że poziomy TSH rosną w sposób naturalny wraz z wiekiem, a także odkryliśmy, że normalne poziomy TSH mogą się nieznacznie różnić w zależności od rasy, przy czym Afroamerykanie mają nieco niższe poziomy TSH niż osoby rasy białej. Może to być dość mylące. Nawet jeśli zdecydujemy się na węższe okno jako nasz normalny punkt odniesienia (tak, aby u osób bezobjawowych z TSH powyżej 3 zdiagnozowano niedoczynność tarczycy), poprawa wyników powinna być wykazana przed zastosowaniem tego uniwersalnego ..

Kiedy osoba zdiagnozowano niedoczynność tarczycy, jednak panuje ogólna zgoda co do tego, że TSH utrzymuje się w wąskim oknie terapeutycznym (około 0,5 mIU / l do 2,5 mIU / l lub 3.0 mIU / l) ma znaczenie kliniczne.

P: Wielu pacjentów zastanawia się, czy nadwaga ma coś wspólnego z czynnością tarczycy. W którym momencie należy zbadać czynność tarczycy?

O: Zdecydowana większość otyłych pacjentów nie ma definiowalnych zaburzeń endokrynologicznych. Zwykle sprawdzam, czy pacjent ma jakiekolwiek inne objawy niedoczynności tarczycy (inne niż przyrost masy ciała), zanim zamówię badanie przesiewowe na TSH. Takie rzeczy, jak zaparcia lub suchość skóry, budzą moje obawy co do niedoczynności tarczycy, chociaż nie jest nierozsądne, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zlecali przesiewowe testy TSH u pacjentów, którzy przybierają na wadze i szczególnie chcą zbadać funkcję tarczycy.

P : Opowiedz mi o najpopularniejszych alternatywnych lekach stosowanych w chorobach tarczycy i dowodach, jeśli takie istnieją, na ich stosowanie.

O: Po pierwsze, tarczyca wytwarza głównie T4 i tylko trochę T3. T3 jest aktywnym hormonem tarczycy, który kontroluje metabolizm itp. i jest tworzony poprzez obwodową konwersję T4 do T3. Lewotyroksyna to głównie T4, więc teoretycznie ludzie byli zainteresowani podawaniem T3 bezpośrednio jako alternatywy. Przeprowadzono badanie dotyczące 1999, który wykazał pewne potencjalne korzyści z podawania kombinacji środków T4 (Synthroid) i T3 (Cytomel). Jednak metaanaliza 11 badań z 2006 r. Wykazała, że nie ma dowodów na korzyści ze skojarzenia schematów T4 i T3.

Zbroja Thyro id (Forest Pharmaceuticals, Inc.) to wysuszony zwierzęcy gruczoł tarczycy i niektórzy ludzie wolą go od syntetycznego hormonu tarczycy. Jednak problem z Armor Thyroid polega na tym, że stosunek hormonu tarczycy T4 do T3, który zawiera, może się różnić w zależności od partii. Pacjenci skarżyli się czasami na kołatanie serca i nerwowość, a badania wykazały, że poziomy T3 we krwi mogą znacznie zmieniać się w przypadku schematów zawierających T3 w porównaniu z poziomami obserwowanymi u pacjentów z prawidłową czynnością tarczycy lub przyjmujących preparaty T4.

Jeśli chodzi o dietę tarczycową, nie mamy dowodów na to, że jakakolwiek konkretna dieta konkretnie wspomaga funkcjonowanie tarczycy. Oczywiście ludzie muszą spożywać wystarczające ilości jodu, w przeciwnym razie mogą powstać wole.

P: Czy widzisz wielu pacjentów, którzy samodzielnie diagnozują niedoczynność tarczycy za pomocą wyszukiwarki Google?

O: Tak. Objawy niedoczynności tarczycy są często niespecyficzne. Przyrost masy ciała i zmęczenie są na ogół bardzo powszechne. Często stwierdzam że ludzie próbują przetrwać sześć godzin snu, źle się odżywiają i nie ćwiczą, a następnie skarżą się na zmęczenie i przyrost masy ciała i chcą to przypisać problemom z tarczycą. zdiagnozować hip niedoczynność tarczycy na podstawie informacji uzyskanych w Internecie lub książkach.

P: Jaka jest najlepsza rada dla pacjenta z niedoczynnością tarczycy, gdy narzeka, że środek T4 nie powoduje u niego w pełni dobrego samopoczucia?

O: Znowu chciałbym aby dowiedzieć się więcej o ich nawykach związanych ze snem, dietą i ćwiczeniami. Upewniłbym się również, że ich TSH jest w optymalnym zakresie terapeutycznym i że przyjmują leki w regularnych odstępach czasu. Wapń i żelazo mogą wiązać hormon tarczycy w jelitach, więc ważne jest, aby nie przyjmować lewotyroksyny z suplementami witamin, a inhibitory pompy protonowej mogą również zmniejszać ich wchłanianie. Chciałbym również przypomnieć pacjentom, że może minąć od czterech do sześciu tygodni, zanim tarczyca poziom hormonów normalizuje się po rozpoczęciu terapii lub zmianie dawki hormonu tarczycy.

Pacjenci z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto muszą być świadomi, że są bardziej narażeni na inne choroby autoimmunologiczne, takie jak cukrzyca typu 1, toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów lub niewydolność nadnerczy.

P: Kiedy lekarz pierwszego kontaktu powinien skierować pacjenta z tarczycą do endokrynologa?

O: Większość pacjentów z chorobami tarczycy może być bardzo dobrze leczona przez lekarza pierwszego kontaktu lekarza. Jeśli PCP zauważy, że badania krwi są nietypowe i nie pasują do regularnego schematu, lub jeśli pacjent jest oporny na wszystkie badania czynności tarczycy, lub jeśli PCP stwierdzi nieprawidłowości anatomiczne (takie jak powiększony lub guzowatej tarczycy nd), powinni skierować pacjenta do endokrynologa.

P: Czy jest coś, co chciałbyś, aby PCP zrobili przed skierowaniem do ciebie pacjentów?

O: Najlepiej jest zadać konkretne pytanie endokrynologowi. Ponadto, jeśli tarczyca wyniki testów funkcjonalnych są nieznacznie nieprawidłowe, przed skierowaniem pacjenta do endokrynologa można je powtórzyć po krótkiej przerwie, aby upewnić się, że nie jest to błąd laboratoryjny (lub zmiana spowodowana chorobą).

Jeśli pacjent ma kilka nieprawidłowych poziomów TSH i w rodzinie występowała autoimmunologiczna choroba tarczycy, przed skierowaniem pacjenta do endokrynologa należy zamówić panel przeciwciał przeciwtarczycowych (TPOAb). Lubimy również oglądać CBC, Chem 20 i panel lipidowy, ponieważ niedoczynność tarczycy może wpływać na wszystkie, w zależności od jej ciężkości.

P: Jak znaleźć właściwą równowagę między pozwoleniem PCP na zarządzanie pacjentem a zapewnieniem specjalistycznej pomocy i wkładu?

O: Myślę, że w kuchni powinien być jeden kucharz kiedy „próbujesz negocjować zmiany w badaniach czynności tarczycy i dostosowywać dawkowanie leków. Endokrynolog powinien poinformować PCP, jaki jest cel TSH i dlaczego” stosują wybrane przez siebie podejście terapeutyczne, i zarządzać pacjentem w tym okresie czasu, w którym lek jest dostosowywany. Kiedy TSH znajdzie się w dobrym oknie terapeutycznym, endokrynolog może przenieść postępowanie z powrotem do PCP do czasu pojawienia się nowego problemu lub obawy.