Streszczenie
Dwudziestoletnia druga ciąża zgłosiła się do oddziału radiodiagnostyki w celu rutynowego badania USG położniczego. Badanie ultrasonograficzne ujawniło żywy płód w wieku 17 tygodni z nieobecnym sokołem, zrośniętymi wzgórzami wzgórzowymi, jedną komorą, trąbką i cyklopią. Wykonano rezonans magnetyczny płodu i potwierdzono wyniki. Chociaż ultrasonografia jest diagnostyczna w wykrywaniu wad płodu, rezonans magnetyczny odgrywa kluczową rolę ze względu na jego wielopłaszczyznową zdolność i doskonałą rozdzielczość tkanek miękkich. Znaczenie przedstawienia tego klasycznego przypadku holoprosencefalii alobarnej ma na celu uwrażliwienie klinicystów i radiologów na obrazowe objawy holoprosencefalii oraz podkreślenie wagi wczesnej diagnozy. Jeśli zostanie zdiagnozowany in utero we wczesnym okresie ciąży, można przeprowadzić aborcję i uniknąć urazu psychicznego matki spowodowanego urodzeniem zdeformowanego płodu.
1. Wprowadzenie
Holoprosencefalia jest wynikiem braku lub niepełnego rozszczepienia przodomózgowia. Przodomózgowie tworzą półkule mózgowe, wzgórze i zwoje podstawy. Stąd nieprawidłowości w rozwoju przodomózgowia skutkują różnymi anomaliami zespolenia tych struktur. Odmiana alobar jest najcięższą postacią holoprosencefalii i jest nie do pogodzenia z życiem. Stąd wczesna diagnostyka za pomocą ultrasonografii płodu pozwala na wczesne przerwanie ciąży i pozwala uniknąć traumy psychologicznej matki związanej z urodzeniem zdeformowanego płodu.
2. Opis przypadku
Dwudziestoletnia druga ciąża została zgłoszona do oddziału radiodiagnostyki w celu wykonania rutynowej ultrasonografii położniczej. Jej pierwsze dziecko była dziewczynką i normalną. Nie było historii pokrewieństwa małżeństwa. Jej ogólne badanie fizykalne mieściło się w normalnych granicach. W badaniu klinicznym wiek ciążowy odpowiadał 16–18 tygodniom.
Ultrasonografia ujawniła pojedynczy żywy płód wewnątrzmaciczny ze średnim wiekiem ciążowym odpowiadającym 17 tygodniom. Kości czaszki płodu były słabo skostniałe. Mózg nadnamiotowy został zastąpiony płynem mózgowo-rdzeniowym z cienkim obrzeżem miąższu obwodowego mózgu i dużą centralną jednokomorą, ze zrośniętymi wzgórzami pomiędzy nimi (ryc. 1 (a)). Nie uwidoczniono falx cerebri i przegrody przezroczystej. Występowała zewnętrzna środkowa projekcja kanalików miękkich (trąbka) w twarzy na poziomie kości czołowych bez rozszerzenia wewnątrzczaszkowego (ryc. 1 (b)). Struktury twarzy były dysmorficzne z zrośniętymi oczodołami i pojedynczym poziomym okiem środkowym na czole (cyklopia). Kręgosłup, klatka piersiowa, serce i kończyny były w normie sonologicznie. Struktury tylnego dołu były prawidłowe. Pępowina i reszta narządów płodu były normalne. Wielowodzie nie było obecne. MRI płodu wykonane na aparacie MRI 1,5 T potwierdziło wyniki USG (ryc. 2 (a) i 2 (b)). W rezonansie magnetycznym nie było dowodów na wielowodzie ani innych powiązanych anomalii.
(a)
(b)
( a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Ciąża została przerwana, a gruba próbka płodu (rysunek 3 (b)) wykazała wszystkie wyniki obserwowane na obrazowaniu. Ponadto wystąpiła polidaktylia obejmująca wszystkie cztery kończyny. Razem z łożyskiem wykonano zwykłą radiografię próbki (ryc. 3 (a)). Wykazał słabe kostnienie kości czaszki, środkową trąbkę i normalny kręgosłup.
(a)
(b)
(a)
(b)
Jest to więc klasyczny przypadek holoprosencefalii alobara z dysmorfizmem twarzy. Celem publikacji tego przypadku jest uwrażliwienie klinicystów na klasyczne cechy holoprosencefalii przy różnych metodach obrazowania oraz podkreślenie wagi jej wykrycia przed 20 tygodniem ciąży, aby umożliwić legalne przerwanie leczenia.
3. Dyskusja
Holoprosencefalia to spektrum anomalii mózgowo-twarzowych wynikających z całkowitej lub częściowej niewydolności uchylenia i rozszczepienia pierwotnego przodomózgowia. W czwartym tygodniu ciąży cewy nerwowej tworzą trzy pierwotne pęcherzyki mózgowe, a mianowicie: śródmózgowie, śródmózgowie i romb. W piątym tygodniu życia wewnątrzmacicznego prześwit dalej dzieli się na śródmózgowie i międzymózgowie. Śródmózgowie tworzy dwie półkule mózgowe, podczas gdy międzymózgowie tworzy wzgórze, podwzgórze i zwoje podstawy.
Przedkręgowa mezoderma bierze udział w tworzeniu struktur twarzy w linii środkowej. Stopień dysmorfizmu twarzy jest proporcjonalny do stopnia nasilenia nieprawidłowości wewnątrzczaszkowych i powinien nakłaniać sonologa do poszukiwania wad OUN. Doprowadziło to do popularnego stwierdzenia „twarz przewiduje mózg” DeMeyera.
Nasz przypadek pokazał dwie z klasycznych anomalii twarzy, a mianowicie cyklopię (brak normalnych gałek ocznych i środkową poziomo czoła) i trąby (środkowy prymitywny nieskanalizowany nos jako występ z czoła). Cyklopia jest najpoważniejszą nieprawidłowością pośród anomalii środkowej części mózgu i twarzy, a łagodny hipoteloryzm z płaską twarzą jest najmniej poważny. Sonografia może wykryć do 58% wady twarzy.
Cebocefalia (głowa małpy, zdeformowany nos i ciężki hipoteloryzm), etmocefalia (cyklopa ze zdeformowanym przemieszczonym nosem), rozszczep wargi w linii środkowej, rozszczep boczny wargi i łagodny hipoteloryzm bez rozszczepu wargi to inne nieprawidłowości twarzy związane z holoprosencefalią. Przodomózgowie zarodkowe są odpowiedzialne za indukcję prawidłowego rozwoju oczodołów. Dlatego niewłaściwe uchylenie i rozszczepienie przodomózgowia powoduje niewłaściwą indukcję tworzenie orbit i prowadzi do cyklopii. Deftereou i in. opisali wyniki morfologiczne, radiograficzne i immunohistochemiczne w przypadku cyklopii. Jednak w niniejszym badaniu nie wykonano immunohistochemii.
Istnieją trzy główne formy holoprosencephaly, a mianowicie odmiany alobar, semilobar i lobar. Holoprosencefalia alobarowa jest najpoważniejszą postacią i wykazuje niezróżnicowaną holosferę miąższu mózgu z centralną jednokomorą i zrośniętymi wzgórzami. Brakuje sokoła, szczeliny międzypółkulowej, ciała modzelowatego, dróg wzrokowych, opuszek węchowych i przegrody przezroczystej. Brak przegrody przezroczystej może wiązać się z dysplazją przegrodową, holoprosencefalią, agenezją ciała modzelowatego, schizencefalią, malformacją Chiari-II, hydranencefalią, porencefalią i głowicami naczyniowymi. W badaniu pacjentów z 2007 roku Barkovich i Norman opisali powyższe nieprawidłowości wraz z brakiem przegrody przezroczystej. U naszego pacjenta również nie było przegrody przezroczystej.
Torbiel grzbietową w tylnym dole czaszki może być obserwowana w bardzo ciężkich postaciach holoprosencefalii, a niektóre z tych przypadków mogą być również związane z wadą rozwojową Dandy Walkera, agyrią, polimikrogyria i heterotopie. Można również zaobserwować anomalie pozaczaszkowe, takie jak anomalie kończyn, polidaktylia, niedorozwój płuc, wady serca, dysplazja nerek, przepuklina brzuszna, obrzęk płodu, zarośnięcie przełyku, wylew pęcherza i anomalie żołądkowo-jelitowe lub brzuszne. Nasz przypadek nie wykazał takiego związku.
Optymalnym obrazem ultrasonograficznym do oceny twarzy płodu jest widok czołowy z oczodołami, szczęką i przednią żuchwą w jednej płaszczyźnie. Ultrasonografia trójwymiarowa (USG 3D) stanowi uzupełnienie ultrasonografii 2D w ocenie nieprawidłowości twarzoczaszki płodu. Anomalie twarzy mogą nie być wyraźnie widoczne, jeśli płód znajduje się w pozycji potylicznej przedniej.
Holoprosencefalię Alobara można odróżnić od wodogłowia na podstawie obecności echogenicznego sierpu w linii środkowej, braku przegrody przezroczystej, oddzielonych wzgórz wzgórzowych i wyraźnych komór bocznych w ten ostatni. Hydranencephaly może również wykazywać brak lub skrzywiony sierp, ale talami nie są zrośnięte w tym stanie. Zarówno w hydranencefalii, jak i w wadach Dandy Walkera obecne są falx cerebri, szczelina międzypółkulowa, ciało modzelowate i trzecia komora.
Półobarna holoprosencefalia ma pośrednie nasilenie z wczesnym różnicowaniem linii środkowej i separacją strzałkową.Pokazuje prymitywny sokół, częściową szczelinę międzypółkulową, brak przegrody przezroczystej, częściowe oddzielenie wzgórza i dużą jednokomorę w kształcie litery H. Jądra podstawy wykazują zmienną fuzję. Anomalie twarzy są łagodne, a mianowicie rozszczep wargi, rozszczep podniebienia i hipoteloryzm.
Najłagodniejszą odmianą holoprosencefalii jest holoprosencefalia płatowa charakteryzująca się prawie całkowitym rozszczepieniem półkul mózgowych, obecnością sokoła, szczeliną międzypółkulową i brak przegrody przezroczystej. Rogi przednie wyglądają jak kwadratowe lub przypominające pudełko z powodu braku przegrody przezroczystej. Wzgórza i zwoje podstawy są oddzielone. Może to być związane z minimalną dysmorfizmem twarzy, takim jak hipoteloryzm. Istnieje czwarty wariant holoprosencefalii zwany wariantem półkuli środkowej. W tym stanie międzypółkulową szczelinę tworzy się w okolicy czołowej i potylicznej i nie występuje w okolicy ciemieniowej z połączeniem półkul.
Alobaryczna postać holoprosencefalii jest niezgodna z życiem. Dzieci z wariantami semilobar, lobar i środkowej półkuli mają zmienne przeżycie. Ci, którzy przeżyją, mają napady padaczkowe jako jeden z najpowszechniejszych objawów. Verrotti i in. omówili nieprawidłowości w cząsteczkach cytoszkieletu, cząsteczkach sygnałowych i cząsteczkach modulujących glikozylację w kontrolowaniu migracji neuronów. Jednak w naszym badaniu nie przeprowadzono analizy genetycznej ani kariotypowania.
Rola MRI płodu polega na potwierdzeniu wyników ultrasonograficznych i wykryciu wszelkich innych dodatkowych anomalii. MRI po urodzeniu z traktografią światłowodu dyfuzyjnego może wykryć rzadkie powiązanie nieprawidłowości pnia mózgu i długich odcinków dróg w holoprosencefalii. Warianty płatowe i półkuliste środkowe nie są związane z istotnymi nieprawidłowościami dróg istoty białej, podczas gdy formy alobarowe i półpłatkowe są związane z nieprawidłowościami przyśrodkowej lemniscus i korowo-rdzeniowego. Jednak w naszym przypadku w MR płodu nie wykryto żadnej innej dodatkowej anomalii. TK 3D po urodzeniu można również wykorzystać do szczegółowej oceny nieprawidłowości twarzoczaszki w holoprozomózgowie.
Etiologia holoprosencefalii jest nieznana. Istnieje kilka teorii przytaczających przyczyny czynników mechanicznych, środowiskowych i genetycznych oraz infekcji. Skojarzenie cyklopii obserwuje się z zakażeniem wirusem cytomegalii i przyjmowaniem salicylanów przez matkę, nawet przy braku holoprosencefalii. Dostępne są również doniesienia o powiązaniu cukrzycy matek z holoprosencefalią.
Kariotypowanie płodu jest wskazane we wszystkich przypadkach holoprosencefalii, ponieważ większość z nich wiąże się z anomaliami chromosomowymi. Chociaż kariotypowanie nie jest konieczne do rozpoznania holoprosencefalii, z pewnością będzie odgrywać rolę w identyfikacji translokacji oraz w poradnictwie genetycznym w przypadku przyszłych ciąż. W badaniu 33 płodów z trisomią 13 Lehman i wsp. wykryli holoprosencefalię u 13 płodów (39%). Pięćdziesiąt pięć procent płodów z holoprosencefalią wykazywało nieprawidłowości chromosomalne w badaniu Nyberga i wsp. . Jednak w naszym przypadku nie wykonano kariotypowania. Zaawansowane badania, takie jak kariotypowanie płodu, mogą nie być dostępne we wszystkich miejscach. Diagnoza holoprozmózgowie przed 20 tygodniem ciąży za pomocą obrazowania jest niezbędna, aby uniknąć bólu psychicznego związanego z rodzeniem zdeformowanego płodu do terminu porodu i urodzeniem martwego dziecka.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.