Objawy
Cholera to niezwykle zjadliwa choroba, która może powodować ciężką ostrą wodnistą biegunkę. Po spożyciu skażonej żywności lub wody potrzeba od 12 godzin do 5 dni (2). Cholera dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych i nieleczona może zabić w ciągu kilku godzin.
U większości osób zakażonych V. cholerae nie występują żadne objawy, chociaż bakterie są obecne w ich odchodach przez 1-10 dni po zakażeniu i są wydalane z powrotem do środowiska, potencjalnie zakażając innych ludzi.
Wśród osób, u których pojawiają się objawy, większość ma łagodne lub umiarkowane objawy, podczas gdy u mniejszości występuje ostra wodnista biegunka z ciężkim odwodnieniem. Nieleczona może prowadzić do śmierci.
Historia
W XIX wieku cholera rozprzestrzeniła się po całym świecie ze swojego pierwotnego zbiornika w delcie Gangesu w Indiach. Sześć kolejnych pandemii zabiło miliony ludzi na wszystkich kontynentach. Obecna (siódma) pandemia rozpoczęła się w Azji Południowej w 1961 r., Dotarła do Afryki w 1971 r., A do obu Ameryk w 1991 r. Cholera jest obecnie endemiczna w wielu krajach.
Szczepy Vibrio cholerae
Istnieją wiele serogrup V. cholerae, ale tylko dwie – O1 i O139 – powodują epidemie. V. cholerae O1 spowodowała wszystkie niedawne epidemie. V. cholerae O139 – po raz pierwszy zidentyfikowany w Bangladeszu w 1992 r. – wywoływał ogniska w przeszłości, ale ostatnio został zidentyfikowany tylko w sporadycznych przypadkach. Nigdy nie został zidentyfikowany poza Azją. Nie ma różnicy w chorobie wywołanej przez dwie serogrupy.
Epidemiologia, czynniki ryzyka i obciążenie chorobą
Cholera może mieć charakter endemiczny lub epidemiczny. Obszar endemiczny dla cholery to obszar, na którym w ciągu ostatnich 3 lat wykryto potwierdzone przypadki cholery z dowodami lokalnego przenoszenia (co oznacza, że przypadki nie są importowane z innego miejsca). Epidemia / epidemia cholery może wystąpić zarówno w krajach endemicznych, jak i w krajach, w których cholera nie występuje regularnie.
W krajach endemicznych cholery epidemia może mieć charakter sezonowy lub sporadyczny i stanowi większą niż przewidywano liczbę przypadków. W kraju, w którym cholera nie występuje regularnie, ognisko jest definiowane przez wystąpienie co najmniej 1 potwierdzonego przypadku cholery z dowodami lokalnego przenoszenia na obszarze, na którym zwykle nie występuje cholera.
Przenoszenie cholery jest ściśle wiąże się z nieodpowiednim dostępem do czystej wody i urządzeń sanitarnych. Typowe obszary zagrożone obejmują slumsy podmiejskie i obozy dla przesiedleńców wewnętrznych lub uchodźców, w których nie są spełnione minimalne wymagania dotyczące czystej wody i warunków sanitarnych.
Konsekwencje kryzysu humanitarnego – takie jak zakłócenie systemu wodno-kanalizacyjnego lub przesiedlenie ludności do nieodpowiednich i przeludnionych obozów – mogą zwiększyć ryzyko przeniesienia cholery, jeśli bakterie są obecne lub wprowadzone. Niezainfekowane martwe ciała nigdy nie były zgłaszane jako źródło epidemii.
Liczba przypadków cholery zgłaszanych do WHO utrzymuje się na wysokim poziomie w ciągu ostatnich kilku lat. W 2019 roku zgłoszono 923037 przypadków i 1911 zgonów z 31 krajów (3). Rozbieżność między tymi liczbami a szacowanym obciążeniem chorobą wynika z faktu, że wiele przypadków nie jest rejestrowanych z powodu ograniczeń w systemach nadzoru i obawy przed wpływem na handel i turystykę.
Zapobieganie i kontrola
Wielopłaszczyznowe podejście ma kluczowe znaczenie dla kontroli cholery i zmniejszenia liczby zgonów. Stosuje się połączenie nadzoru, wody, warunków sanitarnych i higieny, mobilizacji społecznej, leczenia i doustnych szczepionek przeciwko cholerze.
Nadzór
Nadzór nad cholerą powinien być częścią zintegrowanego systemu nadzoru nad chorobami, który obejmuje informacje zwrotne na poziomie lokalnym i wymianę informacji na poziomie globalnym.
Cholera przypadki są wykrywane na podstawie klinicznego podejrzenia u pacjentów z ciężką ostrą wodnistą biegunką. Podejrzenie jest następnie potwierdzane przez identyfikację V. cholerae w próbkach kału od chorych pacjentów. Wykrywanie można ułatwić za pomocą szybkich testów diagnostycznych (RDT), w których co najmniej jedna próbka dodatnia wywołuje alarm cholery. Próbki są wysyłane do laboratorium w celu potwierdzenia przez hodowlę lub PCR. Lokalna zdolność wykrywania (diagnozowania) i monitorowania (gromadzenia, kompilowania i analizowania danych) występowania cholery ma kluczowe znaczenie dla skutecznego systemu nadzoru i planowania środków kontroli.
Kraje dotknięte cholerą zachęca się do wzmocnienia nadzoru nad chorobami i przygotowania krajowego do szybkiego wykrywania i reagowania na ogniska.Zgodnie z Międzynarodowymi przepisami zdrowotnymi powiadamianie o wszystkich przypadkach cholery nie jest już obowiązkowe. Jednak zdarzenia dotyczące zdrowia publicznego związane z cholerą należy zawsze oceniać pod kątem kryteriów przewidzianych w przepisach, aby określić, czy istnieje potrzeba oficjalnego powiadomienia.
Interwencje w zakresie wody i kanalizacji
Długoterminowe rozwiązanie w zakresie zwalczania cholery polega na rozwoju gospodarczym i powszechnym dostępie do bezpiecznej wody pitnej i odpowiednich warunków sanitarnych. Działania ukierunkowane na warunki środowiskowe obejmują wdrożenie dostosowanych, długoterminowych, zrównoważonych rozwiązań WASH w celu zapewnienia korzystania z bezpiecznej wody, podstawowych warunków sanitarnych i dobrych praktyk higienicznych w hotspotach cholery. Oprócz cholery takie interwencje zapobiegają wielu innym chorobom przenoszonym przez wodę, a także przyczyniają się do osiągnięcia celów związanych z ubóstwem, niedożywieniem i edukacją. Rozwiązania WASH dla cholery są zgodne z celami zrównoważonego rozwoju (SDG 6).
Więcej informacji na temat IHR, Załącznik 2
Leczenie
Cholera jest łatwo uleczalna choroba. Większość ludzi można skutecznie wyleczyć poprzez szybkie podanie doustnego roztworu nawadniającego (ORS). Standardową saszetkę WHO / UNICEF ORS rozpuszcza się w 1 litrze (L) czystej wody. Dorośli pacjenci mogą potrzebować do 6 l ORS w celu leczenia umiarkowanego odwodnienia pierwszego dnia.
Poważnie odwodnieni pacjenci są narażeni na wstrząs i wymagają szybkiego dożylnego podania płynów. Pacjentom tym podaje się również odpowiednie antybiotyki, aby skrócić czas trwania biegunki, zmniejszyć ilość potrzebnych płynów nawadniających oraz skrócić ilość i czas trwania wydalania V. cholerae w stolcu.
Masowe podawanie antybiotyków nie jest zalecane, ponieważ nie ma udowodnionego wpływu na rozprzestrzenianie się cholery, może przyczyniać się do oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.
Szybki dostęp do leczenia jest niezbędny podczas wybuchu cholery. W społecznościach powinno być dostępne nawadnianie doustne, oprócz większych ośrodków terapeutycznych, które mogą zapewnić dożylne płyny i całodobową opiekę. Przy wczesnym i odpowiednim leczeniu śmiertelność w przypadku powinna pozostać poniżej 1%.
Cynk jest ważną terapią wspomagającą dla dzieci poniżej 5 roku życia, która również skraca czas trwania biegunki i może zapobiegać przyszłym epizodom innych przyczyn ostra wodnista biegunka.
Należy również promować karmienie piersią.
Promocja higieny i mobilizacja społeczna
Kampanie edukacji zdrowotnej, dostosowane do lokalnej kultury i przekonań, powinny promować przyjęcie odpowiednich praktyk higienicznych, takich jak mycie rąk mydłem, bezpieczne przygotowanie i przechowywanie żywności i bezpieczne usuwanie odchodów dzieci. Praktyki pogrzebowe osób zmarłych na cholerę muszą być dostosowane do zapobiegania infekcjom wśród uczestników.
Ponadto podczas wybuchów epidemii należy organizować kampanie uświadamiające, a społeczności należy przekazywać informacje o potencjalnym ryzyku i objawach cholery środki ostrożności, jakie należy podjąć, aby uniknąć cholery, kiedy i gdzie zgłaszać przypadki oraz szukać natychmiastowego leczenia, gdy pojawią się objawy. Należy również udostępniać informacje o lokalizacji odpowiednich miejsc leczenia.
Zaangażowanie społeczności jest kluczem do długoterminowych zmian w zachowaniu i kontroli cholery.
Doustne szczepionki przeciw cholerze
Obecnie istnieją trzy wstępnie zakwalifikowane doustne szczepionki przeciw cholerze (OCV) WHO: Dukoral®, Shanchol ™ i Euvichol-Plus®. Wszystkie trzy szczepionki wymagają dwóch dawek dla pełnej ochrony.
Dukoral® podaje się z roztworem buforowym, który dla dorosłych wymaga 150 ml czystej wody. Dukoral można podawać wszystkim osobom w wieku powyżej 2 lat. Należy zachować minimum 7 dni i nie więcej niż 6 tygodni przerwy między kolejnymi dawkami. Dzieci w wieku 2-5 lat wymagają trzeciej dawki. Dukoral® jest używany głównie przez podróżnych. Dwie dawki Dukoral® zapewniają ochronę przed cholerą przez 2 lata.
Shanchol ™ i Euvichol-Plus® mają tę samą formułę szczepionki, produkowaną przez dwóch różnych producentów. Nie wymagają do podawania roztworu buforowego. Są przyznawane wszystkim osobom powyżej pierwszego roku życia. Pomiędzy każdą dawką tych dwóch szczepionek musi upłynąć co najmniej dwa tygodnie. Dwie dawki Shanchol ™ i Euvichol-Plus® zapewniają ochronę przed cholerą przez co najmniej trzy lata, a jedna dawka zapewnia krótkoterminową ochronę.
Shanchol ™ jest wstępnie zakwalifikowany do stosowania w łańcuchu kontrolowanej temperatury, innowacyjnym podejście do zarządzania szczepionkami umożliwiające przechowywanie szczepionek w temperaturach poza tradycyjnym łańcuchem chłodniczym od + 2 ° C do + 8 ° C przez ograniczony czas w monitorowanych i kontrolowanych warunkach.
Więcej informacji na temat łańcucha kontrolnej temperatury można znaleźć można znaleźć tutaj
Shanchol ™ i Euvichol-Plus® to szczepionki obecnie dostępne w ramach kampanii masowych szczepień za pośrednictwem Global OCV Stockpile. Zapasy są wspierane przez Gavi, Vaccine Alliance.
W oparciu o dostępne dowody, stanowisko WHO z sierpnia 2017 r. w sprawie szczepionek przeciwko cholerze stwierdza, że:
- OCV należy stosować na obszarach z endemiczną cholerą, w sytuacjach kryzysów humanitarnych wysokie ryzyko cholery i podczas wybuchów cholery; zawsze w połączeniu z innymi strategiami zapobiegania i kontroli cholery;
- szczepienia nie powinny zakłócać świadczenia innych interwencji zdrowotnych o wysokim priorytecie w celu kontroli lub zapobiegania epidemiom cholery.
Więcej niż W kampaniach masowych szczepień wykorzystano 30 milionów dawek OCV. Kampanie zostały wdrożone na obszarach dotkniętych epidemią, na obszarach o zwiększonej podatności podczas kryzysów humanitarnych oraz wśród populacji żyjących na obszarach wysoce endemicznych, zwanych „hotspotami”.
- Więcej informacji na temat szczepionek przeciwko cholerze
- Stanowisko WHO OCV 2017
Odpowiedź WHO
W 2014 r. Globalna Grupa Zadaniowa ds. Kontroli Cholery (GTFCC), której sekretariat w WHO została zrewitalizowana. GTFCC to sieć ponad 50 partnerów działających na całym świecie w zwalczaniu cholery, w tym instytucje akademickie, organizacje pozarządowe i agencje ONZ.
Poprzez GTFCC i przy wsparciu darczyńców , WHO działa, aby:
- promować projektowanie i wdrażanie globalnych strategii przyczyniających się do rozwoju zdolności w zakresie zapobiegania i kontroli cholery na całym świecie;
- zapewnia forum wymiany technicznej, koordynacji oraz współpraca w zakresie działań związanych z cholerą w celu wzmocnienia zdolności kraju do pr zdarzenie i kontrolowanie cholery;
- wspieranie krajów we wdrażaniu skutecznych strategii kontroli cholery i monitorowaniu postępów;
- rozpowszechniać wytyczne techniczne i instrukcje operacyjne;
- wspierać opracowanie programu badań z naciskiem na ocenę innowacyjnych podejść do zapobiegania i kontroli cholery w dotkniętych krajach; oraz
- zwiększyć widoczność cholery jako ważnego globalnego problemu zdrowia publicznego poprzez rozpowszechnianie informacji o zapobieganiu i kontroli cholery oraz prowadzenie działań w zakresie rzecznictwa i mobilizacji zasobów w celu wspierania zapobiegania i kontroli cholery na szczeblu krajowym, regionalnym i poziomy globalne.
- Więcej informacji o Globalnej Grupie Zadaniowej ds. Kontroli Cholera (GTFCC)
Koniec z chorobą: mapa drogowa do 2030 roku
W październiku 2017 r. partnerzy GTFCC przedstawili strategię kontroli cholery. Wyeliminowanie cholery: globalna mapa drogowa do 2030 r. Krajowa strategia ma na celu zmniejszenie liczby zgonów na cholerę o 90% i wyeliminowanie cholery w 20 krajach do 2030 r.
Globalny plan działania koncentruje się na trzech osiach strategicznych:
- Wczesne wykrywanie i szybkie reagowanie w celu powstrzymania epidemii: strategia koncentruje się na powstrzymywaniu epidemii – niezależnie od miejsca ich wystąpienia – poprzez wczesne wykrywanie oraz szybka reakcja wielosektorowa, w tym społeczność, zaangażowanie, wzmocnienie sur możliwości nadzoru i laboratoriów, systemy opieki zdrowotnej i gotowość do zaopatrzenia oraz wspieranie zespołów szybkiego reagowania.
- Ukierunkowane wielosektorowe podejście do zapobiegania nawrotom cholery: strategia wzywa kraje i partnerów do skupienia się na „hotspotach” cholery, stosunkowo małe obszary najbardziej dotknięte przez cholerę. Przenoszenie cholery na tych obszarach można zatrzymać za pomocą środków obejmujących ulepszone WASH i użycie OCV.
- Skuteczny mechanizm koordynacji wsparcia technicznego, rzecznictwa, mobilizacji zasobów i partnerstwa na poziomie lokalnym i globalnym: GTFCC zapewnia solidne ramy wspierające kraje w intensyfikacji wysiłków na rzecz kontroli cholery, opierając się na międzysektorowe programy zwalczania cholery i wspieranie ich zasobami ludzkimi, technicznymi i finansowymi.
Rezolucja promująca kontrolę cholery i popierająca „Wyeliminowanie cholery: globalny plan do 2030 roku” została przyjęta Maj 2018 na 71. Światowym Zgromadzeniu Zdrowia,
Więcej o strategii
Zestawy Cholera
Aby zapewnić wydajne i skuteczne rozmieszczenie niezbędnych materiałów do badanie i potwierdzanie epidemii cholery, a także leczenie pacjentów z cholerą, WHO opracowała zestaw zestawów na cholerę.
W 2016 roku, po konsultacjach z partnerami wdrażającymi, WHO dokonała przeglądu zestawów przeciw cholery, aby lepiej spełniały wymagania w terenie. Dostępnych jest 6 zestawów:
- 1 do badań
- 1 z materiałami do potwierdzenia laboratoryjnego
- 3 do leczenia w każdej społeczności, obwodowej i centralnej poziomy
- 1 zestaw pomocniczy z materiałami logistycznymi, w tym lampami słonecznymi, ogrodzeniem oraz pęcherzami i kranami na wodę.
Każdy zestaw terapeutyczny zapewnia wystarczającą ilość materiału do leczenia 100 pacjentów. Zmienione zestawy cholery mają pomóc przygotować się na potencjalną epidemię cholery i wspierać pierwszy miesiąc początkowej reakcji.
- Więcej informacji o zestawach przeciw cholery
(1) Zaktualizowano globalne obciążenie cholerą w krajach endemicznych.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/
Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9 (6): e0003832. doi: 10.1371 / journal.pntd.0003832.
(3) Roczny raport na temat cholery za rok 2019
Tygodniowy zapis epidemiologiczny 31 września 2020 r., tom 95, 38 (str. 441-448).
(4) Szczepionki przeciw cholerze: stanowisko WHO paper – sierpień 2017 r.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/258764/1/WER9234-477-498.pdf
Weekly Epidemiological Record 25 sierpnia 2017, nr 34, 2017, 92, 477–500.