Cewniki Foleya

I. Problem / wyzwanie.

Cewniki Foleya są najczęściej stosowanym typem systemu drenażu moczowego na stałe. Zostały zaprojektowane w latach trzydziestych XX wieku przez urologa Frederica Foleya. Nowoczesne cewniki Foley mają podwójne rurki, z których jeden jest przeznaczony do drenażu moczu, a drugi do napełniania balonów. Balonik można napełnić powietrzem lub jałową wodą (należy unikać normalnej soli fizjologicznej, ponieważ tworzenie się kryształów może uniemożliwić opróżnianie balonu). Jest on napompowany po cewnikowaniu, aby pomóc w utrzymaniu cewnika w odpowiedniej pozycji.

Cewniki Foleya są zwykle wykonane z lateksu lub gumy silikonowej. Lateks jest niedrogi, a jeśli zamówisz „Foley” w szpitalu w Stanach Zjednoczonych, Twój pacjent najprawdopodobniej otrzyma cewnik lateksowy o podwójnym świetle z systemem balonika do napełniania wodą. Lateks jest powiązany ze stanem zapalnym cewki moczowej i jest podatny na inkrustację. Należy tego unikać u pacjentów z alergią na lateks.

Cewniki Foleya są dobierane zgodnie z ich zewnętrzną średnicą przy użyciu skali francuskiej. Jeden francuski (Fr) to 0,33 mm. Różnią się one wielkością od 12 Fr (4 mm ) i 30 Fr (10 mm). Rozmiar 12 Fr jest wystarczająco duży, aby złagodzić niedrożność dróg moczowych u większości dorosłych, chociaż lekarze zwykle wybierają rozmiar 14 do 16 Fr do początkowego cewnikowania. W celu odpowiedniego drenażu krwiomoczu lub skrzepów konieczne może być zastosowanie cewników o większej średnicy. Cewnik jest zwykle przymocowany do worka drenażowego.

Systemy drenażu moczowego z zamkniętym cewnikiem zmniejszają częstość występowania bakterurii i stały się standardem opieki. Wstępnie połączone systemy i cewniki pokryte agenem przeciwbakteryjnym ts mogą zmniejszać bakterurię, ale nie wykazano, że konsekwentnie zmniejszają one częstość występowania infekcji dróg moczowych.

Inne powszechnie stosowane cewniki moczowe z końcówkami balonowymi obejmują trzy urządzenia wylotowe (znane również jako „cewnik potrójny” lub „trójdrożny Foley”) i cewniki Coude. Cewniki z trzema kanałami mają dodatkowy port do irygacji pęcherza i są dostępne w dużych średnicach (tj. Od 20 do 24 Fr), aby ułatwić usuwanie skrzepów krwi. Cewniki Coude mają zakrzywioną końcówkę, która ułatwia przejście przez sterczową cewkę moczową.

Do 50% hospitalizowanych pacjentów otrzymuje cewniki założone na stałe podczas ich pobytu. Częstość stosowania cewników Foleya w placówkach opieki długoterminowej waha się od 7,5% do 10%. Wiele z tych cewników jest nieuzasadnionych, umieszczanych z powodu niewłaściwych wskazań, takich jak nietrzymanie moczu (w przypadku braku próby leczenia zachowawczego) lub preferencje dotyczące opieki pielęgniarskiej / pacjenta. W następnej części omówimy odpowiednie wskazania do umieszczenia cewnika na stałe, a także akceptowalne alternatywy i strategie pozwalające uniknąć lub skrócić czas trwania cewnikowania.

II. Określ zachowanie celu.

Bezwzględne wskazania do cewnikowania:

• Ostre zatrzymanie moczu (czynnościowe lub anatomiczne)

• Monitorowanie wydalania moczu u pacjentów w stanie krytycznym (np. posocznica, ciężki krwotok, niewyrównana niewydolność serca)

• Postępowanie w przypadku krwiomoczu grubego ze skrzepami

• Śródoperacyjna ocena stanu nawodnienia podczas dużych operacji

• Okołooperacyjne zarządzanie odpływem moczu w niektórych operacjach narządów moczowo-płciowych lub struktur przyległych (np. ginekologicznych lub okrężniczo-odbytniczych)

• Leczenie ran krocza lub kości krzyżowej u pacjentów z nietrzymaniem moczu

• Wlewy farmakologiczne (np. BCG w raku pęcherza)

• Przewlekły pęcherz neurogenny

• Komfort pacjenta pod koniec życia

Względne wskazania do cewnikowania:

• Pobieranie próbki moczu od pacjenta, który nie może w sposób wiarygodny zapewnić „czystego złapania”

• Postępowanie z moczem i nkontynencja po niepowodzeniu terapii alternatywnych

Bezwzględne przeciwwskazanie do cewnikowania (konieczna konsultacja urologiczna):

• Udokumentowana lub podejrzewana ostra uraz cewki moczowej uraz

Względne przeciwwskazania do cewnikowania (zdecydowanie zalecana konsultacja urologiczna):

• Zwężenie cewki moczowej

• Sztuczny zwieracz cewki moczowej

• Niedawna operacja cewki moczowej lub pęcherza

Dyskusja:

Dwie najważniejsze strategie unikania powikłań związanych z cewnikami moczowymi to unikanie niepotrzebnego cewnikowania i usuwanie założonych na stałe cewników, gdy nie są już potrzebne. Wskazania do kontynuacji cewnikowania należy oceniać codziennie. Wykazano, że stosowanie określonych protokołów cewników Foleya, codziennych list kontrolnych, automatycznych poleceń zatrzymania i rund multidyscyplinarnych zmniejsza wykorzystanie cewnika moczowego i związane z cewnikiem infekcje dróg moczowych. Jeśli to możliwe, należy rozważyć alternatywy dla cewnikowania wewnętrznego.

Alternatywy dla cewników Foleya:

• Systemy cewników zewnętrznych. Dostępne jako cewniki z osłonką prącia (tj.cewniki prezerwatywy) dla mężczyzn lub woreczki na mocz dla kobiet (i mężczyzn z małym lub wciągniętym penisem). Zalety obejmują zmniejszenie częstości występowania infekcji dróg moczowych, lepszy komfort i minimalizację powikłań mechanicznych związanych z założeniem cewnika na stałe (patrz poniżej). Wady obejmują uraz prącia przez owrzodzenie, blizny i niedokrwienie tkanek. Pacjenci z utratą czucia skóry prącia muszą być ściśle monitorowani i są bardziej narażeni na poważne powikłania. Nie można wiarygodnie zmierzyć ilości wydalanego moczu (z powodu wycieku), a cewniki zewnętrzne nie odgrywają żadnej roli w łagodzeniu zatrzymania moczu.

• Cewnikowanie przerywane. Pęcherz jest regularnie dekompresowany z powtórną cewnikowaniem (tj. Co 6 godzin). Pozwala uniknąć powikłań związanych z przewlekłymi założonymi na stałe cewnikami i, jak wykazano, zmniejsza częstość zakażeń dróg moczowych związanych z cewnikami. Uważa się, że ścisła sterylność nie jest kluczowa, a randomizowane badania porównujące czyste przerywane cewnikowanie (gdzie mydło i woda są używane do czyszczenia ujścia cewki moczowej przed cewnikowaniem) z technikami jałowymi nie wykazały różnic w częstości zakażeń. Cewniki jednorazowe nie mają wyraźnej przewagi nad systemami wielokrotnego użytku.

III. Opisz podejście / metodę krok po kroku do rozwiązania tego problemu.

Pacjent jest ułożony w pozycji na plecach (u kobiet pozycja żabiej nogi). Balon cewnika należy napełnić w celu sprawdzenia wad, a następnie opróżnić przed włożeniem. Okolice cewki moczowej czyści się systemem antyseptycznym (zwykle dostarczanym z zestawem cewnika). Noszone są sterylne rękawiczki (sterylny fartuch, maska i czepek nie są wymagane). Na końcówkę cewnika nakłada się jałowy środek nawilżający (można stosować lubrykanty na bazie lidokainy, które mogą zmniejszyć dyskomfort pacjenta). Wokół ujścia cewki moczowej umieszcza się sterylne serwety.

W przypadku mężczyzn penis jest mocno trzymany niedominującą ręką i trzymany prostopadle do pacjenta (tj. W kierunku sufitu). U kobiet niedominująca ręka rozkłada fałdy wargowe, aby poprawić ekspozycję ujścia cewki moczowej. Cewnik jest następnie powoli wprowadzany do cewki moczowej (w przypadku stosowania cewników Coude zakrzywiona końcówka powinna być skierowana do ogona). Zwieracz zewnętrzny może powodować pewien opór u mężczyzn. Cewnik należy przesunąć do piasty. Balon jest nadmuchiwany dopiero po zobaczeniu moczu. Po napełnieniu cewnik jest wycofywany do wyczucia lekkiego oporu. Drenaż powinien być zakotwiczony w nodze, aby zapobiec nadmiernemu naciągnięciu cewnika.

Jeśli nie zostanie pobrany mocz, ciśnienie nadłonowe może zainicjować przepływ. U kobiet sprawdzić, czy nie ma cewnikowania pochwy. Delikatne irygacja przy użyciu 10 do 20 ml jałowej soli fizjologicznej może spowodować powrót moczu zmieszanego z solą fizjologiczną, co sugeruje odpowiednie umieszczenie. Rozważ konsultację urologiczną, jeśli nie możesz pobrać moczu lub podejrzewasz uszkodzenie cewki moczowej.

Pielęgnacja cewnika:

• Oczyść cewnik mydłem i wodą. Nie ma żadnej znanej korzyści ze stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.

• W przypadku wycieku cewnik można wymienić na większą wersję (tj. Zmodernizować cewnik 14 Fr do 16 lub 18 Fr)

• Regularnie opróżniaj worek do pobierania

• Nie wymieniaj rutynowo cewnika, o ile przepływ moczu jest wystarczający

• Brak znanej roli w irygacji środkami przeciwdrobnoustrojowymi

• Cewnik można przepłukać sterylną solą fizjologiczną w przypadku złego drenażu

• Trzymaj worek drenażowy poniżej poziomu pęcherza

IV. Typowe pułapki.

Najczęstsze powikłania związane z cewnikami Foleya to urazy mechaniczne, krwawienie i infekcja. Mniej powszechne powikłania obejmują zablokowanie cewnika i niedrożność odpływu moczu. Cewnik może erodować przez ścianę pęcherza i powodować perforację i / lub przetokę. Może zostać uwięziony, czasami wymagając interwencji chirurgicznej. Może dojść do samoistnego pęknięcia balonu cewnika moczowego, a każdy cewnik, który „wypadnie”, należy zbadać pod kątem integralności balonu (cystoskopię należy wykonać, jeśli nie można zlokalizować fragmentów balonu). Może również wystąpić tworzenie się kamieni w pęcherzu.

Należy podejrzewać uraz cewki moczowej w przypadku krwawienia i bólu po próbie wprowadzenia cewnika. Potencjalne następstwa obejmują wytworzenie fałszywego przejścia, zakażenie, przetokę cewki moczowo-skórnej i zwężenie cewki moczowej. Zapalenie cewki moczowej może prowadzić do zatrzymania moczu po odstawieniu cewnika. Nietrzymanie moczu po cewnikowaniu jest również powszechne i zwykle tymczasowe.

Balon może nie opróżniać się z powodu wadliwej zastawki lub tworzenia się kryształów w kanale balonu. Pierwszym krokiem jest odcięcie zastawki balonu z cewnika. Jeśli woda nie drenuje, konsultacja urologiczna jest obowiązkowa.

Infekcja

Dwadzieścia procent bakteriemii nabytych w szpitalu pochodzi z zakażonych cewników moczowych, ponownie powodujących znaczną zachorowalność, śmiertelność i koszty.Odsetek kolonizacji cewnika wynosi do 10% na dzień cewnika, a prawie wszystkie układy cewników założonych na stałe zostaną skolonizowane w ciągu kilku tygodni od założenia. Infekcja dróg moczowych związana z cewnikiem może wystąpić do 48 godzin po usunięciu cewnika, a bakterie mają tendencję do większej oporności na antybiotyki niż typowe uropatogeny ambulatoryjne. Czynniki ryzyka infekcji (inne niż każdy dodatkowy dzień cewnikowania moczu) obejmują cukrzycę, płeć żeńską, niewłaściwe umieszczenie cewnika i opiekę nad nim oraz bakterurię.

W przypadku podejrzenia zakażenia cewnik założony na stałe należy usunąć przed do pobrania próbki moczu. Należy unikać hodowli moczu z worka drenażowego, ponieważ wyniki mogą oznaczać raczej kolonizację niż aktywny patogen. Jeśli nie można uzyskać próbki moczu ze środkowego strumienia, pęcherz można ponownie cewnikować. Nie jest znana rola profilaktycznych antybiotyków w zapobieganiu infekcji.

Rutynowe posiewy nie są uzasadnione w przypadku pacjentów z założonymi na stałe cewnikami.

V. Krajowe standardy, podstawowe wskaźniki i miary jakości.

Surgical Care Improvement Project (SCIP):

Cewniki Foleya należy usunąć do północy drugiego dnia pooperacyjnego. Wyjątki dotyczą zabiegów urologicznych. chirurgia ginekologiczna lub krocza. Lekarze muszą udokumentować powód pozostawienia cewnika poza dozwolonym okresem.

VI. Jakie są dowody?

Niël-Weise, BS, van den Broek, PJ. „Zasady stosowania cewników moczowych do krótkotrwałego drenażu pęcherza u dorosłych”. Cochrane Database Syst Rev.

Cravens, D, Zweig, S. „Urinary catheter management”. Am Fam Physician. Vol. 61. 2000. str. 369-376.

Johnson , JR, Kuskowski, MA, Wilt, TJ. „Przegląd systematyczny: przeciwbakteryjne cewniki moczowe w zapobieganiu zakażeniom dróg moczowych związanych z cewnikiem u pacjentów hospitalizowanych”. Ann Intern Med. vol. 114. 2006. ss. 116-126.

Meddings, J, Rogers, MA, Macy, M, Saint, S. „Przegląd systematyczny i metaanaliza: systemy przypominające o ograniczaniu infekcji dróg moczowych związanych z cewnikiem i stosowania cewników moczowych u pacjentów hospitalizowanych”. Clin Infect Dis. Vol. 51. 2010. s. 550–560.

Holroyd-Leduc, JM, Sands, LP, Counsell, SR, Palmer, RM, Kresevic, DM, Landerfeld, S. ” Czynniki ryzyka stałego cewnikowania moczu wśród starszych pacjentów hospitalizowanych bez szczególnych wskazań medycznych do cewnikowania ”. J Patient Saf. vol. 1. 2005. s. 201–207.

Schumm, K, Lam, TBL. „Typy cewników cewkowych do leczenia krótkotrwałych problemów z oddawaniem moczu u hospitalizowanych dorosłych”. Cochrane Database Syst Rev.

Hooton, TM, Bradley, SF, Cardenas, DD, Colgan, R, Geerlings, SE, Rice, JC. „Diagnozowanie, zapobieganie i leczenie zakażeń dróg moczowych związanych z cewnikiem u dorosłych: międzynarodowe wytyczne praktyki klinicznej z 2009 r. Od Infectious Disease Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 50. 2009. s. 625-663.